保留变性真皮二期植皮法治疗四肢关节部位深Ⅱ度烧伤的临床效果

马丽 潘孙峰 王振君 方高丰 朱敏达 胡衍泽 王晶

深Ⅱ度烧伤的损伤达真皮乳头层以下，创面自行愈合依靠真皮深层残留的毛囊、汗腺等皮肤附件，愈合后将留有不同程度的瘢痕。早期的过度炎症反应、创面存留的坏死组织、继发感染等因素都可导致创面进行性加深[1]，从而影响组织修复，因此深Ⅱ度烧伤防治一直是烧伤外科领域研究的重点与难点[2]。特别是四肢关节深Ⅱ度烧伤，治疗方案的正确与否直接关系到患者肢体的功能恢复及生活质量，寻找一种快速有效的治疗手段是临床不断追求的目标。近年来浙江省中医药大学附属嘉兴中医院对四肢关节部位深Ⅱ度烧伤患者采用早期削痂保留变性真皮联合负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）、二期行刃厚皮片移植术封闭创面的治疗方法，取得良好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2018年1月至2021年3月浙江省中医药大学附属嘉兴中医院共收治四肢关节部位深Ⅱ度烧伤患者26 例（共31 个创面）；其中男19例，女7例，平均年龄（38±14）岁，平均受伤至入院时间（7.3±3.1）h，平均烧伤面积为1%～7%总体表面积（total body surface area，TBSA）。致伤原因：热液烫伤7 例，火焰烧伤6 例，热压伤5 例，电弧烧伤3 例，高温气体烫伤3例，化学烧伤2 例。损伤部位：上肢关节部位24 个创面，下肢关节部位7 个创面。纳入标准：（1）四肢关节部位深Ⅱ度烧伤；（2）年龄16～65 岁；（3）伤后48 h 内入院；（4）烧伤总面积≤10%TBSA。排除标准：（1）合并深部损伤、骨折、爆震伤、颅脑外伤等复合伤；（2）伤前伴有严重呼吸、循环、内分泌等系统疾病；（3）自动出院、失访。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，所有入选患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后立即清创包扎，热压伤患者行受伤部位X 线检查排除骨折，予抗生素预防感染、对症及支持治疗，完善术前准备，均急诊行手术治疗。

1.2.2 手术方法 患肢不上止血带，将创面痂皮用滚轴刀切削至有极少量渗血，保留的变性真皮有血浆样液体稀疏渗出即可[3]；根据创面周围肿胀程度取适当间距，将变性真皮“筛状”全层切开至新鲜出血；用含庆大霉素的0.9%氯化钠溶液冲洗创面；取伤口负压引流敷料包（韩国CG Bio Co，Cura PUSF），根据创面面积及形状修剪成合适大小，覆盖于创面，外以贴膜封闭，通过外置吸盘、引流管连接负压治疗仪，维持负压在90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持续引流。术后注意观察引流液量与性状，持续负压引流4～5 d行二期植皮术。用电动取皮刀（美国捷迈公司）切取同侧大腿刃厚皮片（厚0.2 mm）移植于创面，并用伤口负压引流敷料固定（方法同前），维持负压在125 mmHg 持续引流，术后4～5 d 首次换药，随后每2 d 换药1 次，直至创面愈合。供皮区创面外敷凡士林纱布加压包扎。

1.3 观察指标

1.3.1 组织病理学检查 取削痂手术切下的痂皮组织及VSD 治疗前、治疗4～5 d 后的变性真皮组织中央区域（均为2 mm×2 mm）作病理检查。

1.3.2 创面愈合情况 观察治疗期间植皮区有无积液、血肿、感染及皮片坏死情况，记录供、植皮区完全由上皮组织覆盖、无渗液的愈合时间。

1.3.3 瘢痕情况 术后随访6 个月，观察植皮区有无附件炎发生，采用温哥华瘢痕评定量表（Vancouver scar scale，VSS）、患者与观察者瘢痕评估量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS）对供、植皮区瘢痕情况进行评分。VSS 根据瘢痕色泽分为4 级，色泽与正常皮肤近似为0 分，色泽较浅为1 分，色泽介于较浅与较深之间为2 分，色泽较深为3 分；根据厚度分为5 级，0 mm 为0 分，＞0～1 mm 为1 分，＞1～2 mm 为2分，＞2～4 mm为3 分，＞4 mm为4 分；根据血管分布分为5 级，瘢痕红润程度与正常皮肤近似为0 分，肤色偏粉红为1 分，肤色偏红为2 分，肤色呈紫色为3 分；根据柔软度分为6 级，正常为0 分，柔软为1 分，柔顺为2分，质硬为3，弯曲为4 分，挛缩为5 分；4 项评分相加为量表总分，评分越高，表明瘢痕越严重。POSAS 包括患者对供皮区瘢痕评估和医生对植皮区瘢痕评估，前者从疼痛程度、瘙痒程度、颜色、厚度、柔软度和自我观感共6 项进行总体评价，后者从血管分布、色泽、厚度、表面粗糙程度、柔软度和面积共6 项进行总体评价，每项10 分，1 分表示与正常无异，10 分表示差异巨大，评分越高，表明瘢痕越严重。同时医生评估植皮区是否因功能活动受限而需行瘢痕整形手术。

2 结果

2.1 组织病理学检查结果 削痂术后切下的痂皮表层细胞变性凝固、脱水、坏死，创面炎性反应重，基底面可见胶原纤维变性，见图1A；保留的变性真皮VSD治疗前少量胶原纤维玻璃样变性，可见炎症细胞浸润带，见图1B；VSD 治疗后胶原纤维增生并玻璃样变性，炎症细胞浸润带基本消失，见图1C。

图1 烧伤痂皮和变性真皮的组织病理学检查（A：削痂术后痂皮；B：治疗前保留的变性真皮；C：治疗后保留的变性真皮）

2.2 创面愈合情况 26 个供皮区创面均一期愈合，愈合时间为（9.61±1.83）d 。31 个植皮区创面愈合时间为（13.45±1.78）d，无血肿、感染、皮片坏死发生，其中29 个创面一期愈合，愈合时间为（12.78±1.42）d，2 个植皮区创面出现皮下积液，经引流、换药，分别于16 和19 d 后愈合。

2.3 瘢痕情况 术后6 个月时观察患者瘢痕情况，26个供皮区VSS 评分为1（1，2）分，患者对供皮区瘢痕总体评价为2.00（1.00，2.25）分；31 个植皮区瘢痕无附件炎发生，VSS 评分为（3.39±2.28）分，医生对植皮区瘢痕总体评价为（3.48±1.20）分，无因功能活动受限而行瘢痕整形手术发生。

2.4 典型病例 患者男，45 岁，左手不慎卷入机器后遭滚筒挤压摩擦约30 s，伤后22 h 入院。入院后即行清创包扎、预防感染等对症治疗，完善术前准备后急诊行削痂VSD 手术。术后4 d 拆除负压引流装置，见变性真皮有光泽及弹性，表面无干瘪、暗褐的进行性坏死组织。取左大腿外侧刃厚皮片移植于创面，入院后第13 天创面愈合。随访4 个月，患者左手背与左大腿供皮区轻度色素沉着，皮肤质地柔软，日常功能活动不受影响，见图2。

图2 早期削痂保留变性真皮联合负压封闭引流后二期植皮法治疗左手背深Ⅱ度热压伤（A：左手背深Ⅱ度创面；B：伤后22 h 行削痂术，保留的变性真皮取0.5 cm 切口呈筛状全层切开；C：行负压封闭引流治疗；D：持续负压引流4 d 所见变性真皮；E：左大腿取下的刃厚皮片；F：入院13 d 后左手背创面愈合；G-H：术后4 个月左手背植皮区；I：术后4月左大腿供区）

3 讨论

皮肤的真皮层是维持正常皮肤韧性、弹性及外观的基础，完整的真皮结构是保证关节部位皮肤延展性的前提。深Ⅱ度烧伤累及真皮深层，愈合后留下的瘢痕可导致活动受限，如处理不当瘢痕增生挛缩严重则会引起畸形，甚至出现残疾，为保证伤区的远期功能，目前对四肢关节部位深Ⅱ度烧伤多采用积极的治疗方案[4-5]。创面坏死组织是导致进行性坏死及体内一系列病理生理性改变的首要原因，及时有效的外科清创可清除坏死及失活组织、炎症因子、病原微生物等不利因素，防止创面加深，重建创面微环境，是促进深Ⅱ度烧伤创面愈合的必要环节，为进一步的创面处理创造有利条件[6]。常规削痂采用全部清除变性及坏死组织，但是过度的去除创面组织容易使间生态组织失去复活机会，影响愈合效果[7]。

深Ⅱ度烧伤受累组织自损伤中心向四周形成3 个区带：凝固带、瘀滞带和充血带，后两者所在区域因血管内皮受损、毛细血管栓塞等，组织活力下降而呈间生态状态[8]。黄晓元等[9]发现应用变性真皮与自体皮复合移植修复手部深度烧伤，疗效良好。变性真皮是间生态组织中没有全层坏死的一种特殊真皮组织，在局部环境改善后，具有可逆的恢复至正常形态和功能的特点[10]。刘英等[11]研究显示，深Ⅱ度烧伤大鼠创面的变性真皮表层仍存在坏死、变性组织，但移植自体皮后坏死组织可逐渐吸收，最终实现创面愈合。王志勇等[12]认为大鼠深Ⅱ烧伤3 h 后的变性真皮保留了与正常真皮大致相近的孔隙结构，而3 d 后的变性真皮基质结构基本裂解。随着研究不断深入，变性真皮的临床应用价值得到了广泛的认可，但清创术后变性真皮覆盖物的选择及进一步处理既往报道方法不尽相同[13-14]，对于关节部位多采用直接移植薄皮进行治疗[15-17]。然而烧伤后早期创面瘀滞带和充血带内的炎症反应仍处于不断加重阶段，保留间生态组织会阻碍受损创面的引流、加重损伤[18-19]。即保留过多变性真皮仍有进行性坏死的风险，一期植皮后存在感染、移植皮片坏死、附件炎、二层皮等可能[20-21]，而变性真皮保留过少则失去了其价值。并且临床实际操作过程中变性真皮保留的数量常以肉眼判断，由于难以量化因此存在预后不确定等风险。

对于四肢关节部位深Ⅱ度烧伤，本研究认为应尽早去除创面凝固带、尽量保留间生态组织，伤后48 h内进行削痂并保留变性真皮，对瘀滞带和充血带创面行VSD 治疗。VSD 能增加局部血运、加快渗液引流、减轻炎性介质损伤、改善创面微循环、促进创面愈合[22]，有效减轻了瘀滞带组织的进行性坏死，充分改善充血带的水肿。保留的变性真皮中往往残留皮肤附件，大部分在植皮后退化萎缩（皮脂腺2 周左右，毛囊2 个月左右）[23]，但植皮后愈合不良可导致皮肤附件退化不全从而出现附件炎，与深Ⅱ度烧伤靠残存附件上皮化的瘢痕愈合反复出现毛囊炎原理一致。本研究中，一期手术切下的痂皮组织基底面见变性的胶原纤维说明削痂深度在合适的层次，VSD 治疗4～5 d 后的变性真皮有光泽及弹性，与VSD 治疗前相比病理结果为胶原纤维增生、炎症细胞基本消失，二期刃厚皮片移植后无血肿、感染、皮片坏死、附件炎发生，表明早期削痂联合VSD 治疗较好地保障了变性真皮的生物活性，有助于提高植皮愈合质量。术后6 个月随访发现，由于切取刃厚皮损伤轻，患者对供区外观满意；31个植皮区无因功能活动受限而行瘢痕整形手术，说明早期削痂联合VSD 治疗后的变性真皮其功能具有良好的稳定性，充分保留了胶原支架的模板功能，变性真皮与自体刃厚皮复合移植功能相当于中厚皮片，降低了此类复合皮的瘢痕增生，保证了远期愈合质量，提示其在深度烧伤治疗中的良好应用前景[24]。

综上所述，四肢关节部位深Ⅱ度烧伤早期削痂联合VSD 治疗，及时去除坏死组织、降低创面炎症反应、改善瘀滞带和充血带的微循环，较好地保护了间生态组织；保留的变性真皮与刃厚皮的复合移植，保证了植皮区愈合质量。虽然整个治疗过程分两次手术进行，但二期手术为处理可能出现的变性真皮进行性坏死留有余地。在临床实践中，削痂术中不用止血带减轻了受损组织的缺血缺氧反应，变性真皮的筛状切口能提高引流效率，伤口负压引流敷料留置冲洗管每日0.9%氯化钠溶液冲洗可降低引流管堵管率。削痂操作简便易行、VSD 技术成熟，早期削痂保留变性真皮联合VSD 治疗后二期刃厚皮片移植应用于四肢关节部位深Ⅱ度热压伤在临床上有推广应用价值。