基于循证最佳证据总结对产妇第二产程实施会阴热敷的护理效果

孟祥芹 钟晓梅 刘嘉 陈萍

第二产程又称胎儿娩出期，是整个分娩过程的重要时期。在分娩进程中，宫缩发生的频率及强度不断增加，产妇的痛感、焦虑感也持续增强[1-2]。随着产妇心理、生理两方面的疲劳，易导致第二产程异常延长，对产妇、胎儿都有严重的影响，导致产妇会阴损伤率攀升，从而引起会阴处的水肿、疼痛，严重者可出现大、小便失禁的不良后果。随着医疗技术的发展、生活质量的提高，越来越多的产妇对分娩有着更高的要求。2021年国家医疗质量安全改进目标中指出：降低阴道分娩并发症发生率。因此，在分娩过程中，最大程度促进产妇的健康，提升分娩舒适体验，减少会阴损伤是十分必要的[3]。国内外在降低会阴损伤的措施中，均使用到会阴热敷，热敷可以松弛盆底肌肉，增加结缔组织的延展性，降低会阴损伤，增加会阴的舒适度[4-5]。基于此，本研究旨在系统检索该主题的相关指南、证据总结等内容，经过方法学质量评价后筛选出高质量的文献，然后汇总出符合我国国情及助产士可实施的最佳会阴热敷证据的基础上，在第二产程进行时对产妇施于会阴热敷，观察其对产妇分娩的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年6月—2022年3月在我院自然待产后宫口开全的产妇400例，纳入条件：宫口开全的初产妇；年龄在20周岁以上者；无产科合并症状者；产前各项指标检查均无异常者；同意参与本研究者。排除条件：患有精神疾病者；过往临床资料存在缺陷者；因胎儿宫内窘迫或者其他原因的剖宫产或者产钳分娩者。按照组间基本资料具有可比性的原则分成观察组和对照组，各200例。在研究过程中因胎儿宫内窘迫、头盆不称等原因终止自然分娩，导致研究终止，最终收集到观察组192例，对照组189例。对照组产妇平均年龄28.95±2.83岁；平均身高159.98±4.57 cm ；平均孕周39.98±1.12周；平均孕次1.37±0.18次；胎儿平均估计体质量为3.18±0.38 kg。观察组产妇平均年龄28.94±2.86岁，平均身高160.02±4.62 cm；平均孕周40.01±1.15周；平均孕次1.35±0.21次；胎儿平均估计体质量为3.16±0.39 kg。两组产妇在年龄、孕周、孕次等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采取传统分娩行为。待宫口全开后，助产士将正确的发力方式告知产妇，即在宫缩时用力，宫缩停止即可休息，此行为循环多次，使阴道能够完全扩张。宫缩时，产妇在指导下精确利用腹压，促进胎儿头部的拨露，助产士手部消毒后，顶紧产妇会阴部，在宫缩完成后，将其往上托，以降低分娩对会阴部造成的损伤。宫缩间隔期助产士可放松手部，减少用力，避免长期的挤压造成会阴部水肿，宫缩再次出现时，循环以上操作，待胎头拨露3～4 cm时，开始保护会阴，依照分娩机制帮助娩出胎儿。在此期间若出现胎儿过大、阴道口紧或需尽快产出时，主管医师可适当采取会阴切开操作，避免会阴撕裂持续加重。

1.2.2 观察组

（1）建立循证护理小组：确定循证护理组成员，学历本科及以上，职称主管护师及以上，临床助产工作10年以上,具有良好的人际沟通能力及丰富的临床经验。

（2）提出循证问题： 通过临床调研,包括交谈、询问、问卷调查和回顾病史等方法分析与母婴健康有关的分娩并发症和临床相关问题，提出目前临床产妇与医护人员比较关注的问题,即“如何降低会阴损伤程度”。

（3）循证支持：系统检索与筛选循证证据综合数据库、循证临床实践指南的数据库和网站有关会阴热敷降低会阴损伤的系统评价、指南及专家共识等文献。共检索出58篇文献，根据纳排条件最终筛选出7篇文献[6-12]，其中2篇指南、3篇证据总结、2篇系统评价。对筛选出的文献进行方法学质量评价，指南采用AGREEII、系统评价采用AMSTAR.2017、证据总结采用CASE。对纳入文献进行证据的描述与提取、汇总，证据总结得出会阴热敷可以降低会阴损伤程度。然后，对证据内容相同或者相似的推荐条目进行综合，对证据进行强度推荐；最后根据专家论证，遴选适合我国国情且为我国产科助产士工作权限范围内的条目。对其推荐意见进行提取，共得到12条推荐意见，按照相应的原则最终得到6条最佳证据。邀请专家对最后汇总出的证据条目的有效性、临床意义、可行性、适宜性方面进行评定，给出相应的意见和建议，选出适合我院助产士权限范围内的推荐意见，最终形成临床的实践推荐意见，包括：会阴热敷的作用，时间，部位、用具、温度和时机。

（4）循证护理应用：制定标准的会阴热敷操作流程，进行会阴热敷规范化培训与考核，统一会阴热敷工具。①产前，产妇人院时，主动沟通交流介绍分娩环境和设施，讲解分娩相关知识及会阴热敷的方法、作用与重要性。告知可能的风险,应急处理预案。②产时，当第二产程在胎头下降过程中或胎头开始膨于会阴部时，将温度控制在45℃的浸湿生理盐水的纱布垫，置于会阴体部位进行热敷，时间保持在30 min以上，期间根据纱布温度，随时进行更换，确保热敷温度恒定。热敷的同时，指导产妇进行常规屏气用力，确保产程的有效进展。胎头出现拨露，将无菌纱布垫挪至会阴两侧，在此期间，注意问询产妇的感受，密切关注宫缩频率、胎心状况、宫缩疼痛，谨防烫伤等不良情况的发生。待胎头着冠，即可停止热敷，并保护会阴，参照分娩机制帮助胎儿分娩。

1.3 观察指标

（1） 第二产程时间、住院时间：观察并记录两组产妇的第二产程时间、住院时间，并对其进行统计学相关分析。

（2） 会阴疼痛及会阴损伤率：按照产妇主观感觉对会阴疼痛情况进行评分[13]，满分10分，分数与疼痛水平呈正相关。会阴损伤率=损伤人数/总人数×100%。

（3）心理状态及自我效能评分：采用焦虑自评量表（SAS）[14]体现产妇焦虑水平，该量表总分为100分，分数越高预示患者焦虑状况越严重。用抑郁自评量表（SDS）评分[15]评价抑郁水平，满分为100分，得分越高说明抑郁程度越深。采用自我效能感量表（GSES）[16]评价产妇自我效能水平，共包括10道题，选用4级评分法，每道题为1～4分，总分值为40分，得分越高则自我效能水平越高，也就代表产妇状态越好。

（4）满意程度：利用本院自拟满意度评分量表，该量表满分为100分，其中85～100分为非常满意，60～84分为满意，59分以下为不满意，统计并记录产妇满意程度。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行分析处理，计量资料采用“均数±标准差”表示， 组间均数比较采用t检验，方差不齐时采用t’检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组第二产程时间、住院时间比较

两组产妇在第二产程时间、住院时间方面比较，观察组短于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组第二产程、住院时间比较

2.2 两组会阴疼痛评分及会阴损伤率比较

对照组疼痛评分高于观察组，对照组会阴损伤率高于观察组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组会阴疼痛评分及会阴损伤率比较

2.3 两组SAS、SDS、GSES评分比较

对照组在SAS、SDS评分水平高于观察组，在GSES评分水平低于观察组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组SAS、SDS、GSES评分比较（分）

2.4 两组产妇满意程度比较

观察组产妇满意程度高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组产妇满意程度比较

3 讨论

循证护理作为当下发展前沿的护理模式, 以护理评估为前提,结合临床实际问题， 寻找科学的理论依据,制订出有针对性的护理干预措施, 实现有证可循、有症可医的治疗效果, 改善产妇的生活质量、促进其恢复健康[17]。自然分娩是妊娠期产妇需要经历的一个自然生理过程，在第二产程中，发生会阴损伤的情况比较多。研究显示[18]，会阴损伤程度与妇女产后远期、近期并发症有密切的关系。在自然分娩后的几天内，产妇会阴有不同程度的疼痛，还会出现红肿情况。会阴损伤会导致产妇产后正常休息和产后修复受到影响，还会引发性交痛以及大小便失禁等远期并发症。对会阴损伤的原因进行分析，利用循证方法，获得降低会阴损伤的最佳证据，形成临床实践建议，采用会阴热敷减轻会阴损伤及疼痛感，提高产妇的分娩体验与舒适度。

本研究在对自然分娩产妇会阴护理方法进行循证实践后，发现会阴热敷的方式可以有效降低会阴的损伤程度。制定了标准的会阴热敷操作流程，对热敷的部位、时机、用具、时间、温度及热敷时的注意事项进行规范化培训。因此，本次通过在第二产程进行会阴热敷，减轻产妇会阴损伤及疼痛，取得了一定的效果。与常规会阴保护措施相比，观察组第二产程耗时较对照组短，产妇住院时间较对照组短。这一研究结果证实，通过在第二产程采用会阴热敷的护理干预，有利于提升自然分娩产妇会阴中心腱弹性，可松弛该部位的肌肉紧张情况，因而提升会阴体的伸展度，能够缩短产程。热敷提高会阴部位的舒适度，减轻产妇痛苦，产妇配合度高，降低胎儿娩出时导致的会阴损伤程度，因而产后恢复快，缩短住院天数。相关研究也表明[19]，会阴热敷可以降低会阴撕裂伤，缩短第二产程的分娩时间和产妇的住院时间。与本次研究结论一致，说明可以通过会阴热敷，增加会阴体皮肤弹性，增加胎儿娩出空间，加速胎儿娩出，有效的缩短分娩时间。

经过前期的临床循证调查研究结果得出，如何降低会阴的侧切率和撕裂程度，是产妇与医护人员目前最关心与需要解决的问题之一。会阴损伤极易发生在分娩过程中，是指外阴、阴道及周围组织发生软组织的损伤[20]。按照出现损伤的原因进行划分，包含两种类型，其一为分娩过程中自发发生，其二为人为损伤。会阴损伤分为4个等级，其中Ⅲ°、Ⅳ°损伤为严重损伤，会给产妇带来诸多心理及社会适应力的影响，其影响亦会随着损伤严重程度递增[21]。产程中会阴部位的肌肉张力增加引起局部缺血,造成会阴疼痛，过度痛感会给产妇的心理造成影响。因产妇心理极度紧张而造成肌肉僵硬，给正常分娩带来阻碍，增加侧切的风险，造成会阴损伤程度加深。相关研究表明[13]，热敷加速了会阴部位的血流供应,降低了损伤的刺激水平,加速炎症介质的清除,促进了阴道和会阴组织的放松。同时，热敷能够升高会阴部皮肤温度， 促进局部血液循环加快，从而缓解产妇肌肉痉挛，提升痛阈；会阴热敷能够缓解皮肤痛觉敏感度，通过持续热敷能够帮助产妇提升会阴部舒适度，最终缓解分娩疼痛[22]。本研究结果显示，在第二产程采用会阴热敷，会增加会阴的弹性，降低疼痛感，与不进行相关操作的产妇相比，能够显著降低会阴疼痛感及会阴损伤程度。说明基于循证护理方法后会阴热敷能够降低产妇的疼痛感，提升其舒适体验，降低分娩过程中对会阴部位造成的损害。

人类社会发展以儿童及妇女为基础，因此，妇女的健康安全是社会关注的重点问题。会阴疼痛及损伤会导致产妇正常休息受到影响，严重的会阴损伤还会导致性交痛以及大小便失禁，会导致产妇发生焦虑、抑郁等一系列心理健康问题[23]。因此，需要在分娩中进行有效的临床护理干预，最大程度降低分娩并发症。SAS、SDS、GSES分别为对焦虑、抑郁及自我效能感的评价标准量表，其中SAS、SDS量表均共包含20个项目，标准满分都为100分，分数越高则代表焦虑、抑郁程度越高，GSES量表包含10个项目，满分为40分，此量表可在一定程度上反映被测人的情绪及心理状态水平。通过三类量表，分别对两组产妇的焦虑、抑郁水平及产妇情绪情绪心理状态得以量化投射，有助于研究的全面性。产妇在分娩过程中，若SAS、SDS评分越低，而GSES评分越高则代表产妇情况越好。本次研究结果显示，采用会阴热敷的产妇，同没有进行此操作的产妇相比，其SAS、SDS评分更低，且GSES评分更高，说明通过会阴热敷有效减轻产妇因分娩并发症导致的焦虑感，同时，提高自我效能的作用。

随着医疗水平和技术的飞速发展，护理工作的开展也要做到有证可循，有据可依，注重护理质量的同时也关注人文关怀，优质护理服务。满意度作为对护理人员和护理工作的直接评价结果，对不断提高护理服务质量有着巨大的推动力。针对分娩过程，满意度水平同产妇在分娩过程中所遭受的疼痛程度、分娩的顺利与否及产妇心理状态密切相关，产妇满意度水平亦能侧面反映会阴热敷在分娩过程中所发挥的效果，两者呈正相关。在本研究中，产妇分娩过程中痛感越小则心理压力越小，分娩更顺利且对孕妇的影响也更小，因而对护理满意度就会更高。会阴损伤越小，愈合就越快，对后期的生活质量影响越小，产妇的焦虑感和发生抑郁的可能性就越低，其满意度越高。因此证明，基于循证证据后对产妇采用会阴热敷的分娩体验感更好，对分娩过程的满意度更高，会阴热敷对产妇分娩具有积极的影响。

综上所述，通过护理循证方法，对临床问题进行证据总结后，对第二产程进行分娩的产妇实施会阴热敷，能够有效缩短第二产程及住院时间、减少产妇疼痛感、焦虑感及抑郁情况，提高其自我效能、满意度评分，说明会阴热敷对产妇分娩结局具有积极的影响，具备相应推广价值。在本研究过程中，选取的样本量有限，因此结果可能存在偏差，在后续的研究中，为获取更准确的结果，会加大样本量继续进行研究。