单侧双通道内镜腰椎融合术与微创经椎间孔入路腰椎融合术治疗单节段腰椎退行性疾病对比观察

杨康，彭帅，常磊，沈雄杰

湖南师范大学附属第一医院脊柱外科，长沙 410005

腰椎退行性疾病是一种脊柱退行性疾病，也是老年患者腰椎手术最常见的原因［1-2］。随着对退行性脊柱疾病理解的深入及扩张牵开器的发展，微创经椎间孔入路腰椎融合术（MIS-TLIF）等技术逐渐得到应用［3］，与传统开放手术相比，它具有对软组织损伤小、失血量少、恢复快等优点，具有良好的临床效果［4-5］。近年来，脊柱内窥镜手术也开始尝试应用于腰椎减压融合手术［6-8］，以单侧双通道内镜技术为例，其具有双通道（内镜通道、操作通道），两通道互不阻碍，具有视野范围大、利于器械操作和充分松解神经根等优点。相较于单侧双通道内镜下腰椎融合术（ULIF），MIS-TLIF 仍存在一定不足，当手术部位较深时，MIS-TLIF 通道无法完全隔开所有肌肉组织，影响手术视野，同时撑开器叶片牵拉椎旁肌肉，损伤相对更大。本研究对比了ULIF 与MIS-TLIF 治疗单节段腰椎退行性疾病的临床疗效，探讨更适合患者的单节段腰椎微创融合术式。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020 年6 月—2021 年1 月在湖南省人民医院住院治疗的单节段腰椎退行性疾病患者65 例纳入研究。纳入标准：①单节段椎间盘源性腰痛，腰腿疼痛视觉模拟评分（VAS）＞5 分；②病程长，症状重，经保守治疗3 个月后无效；③以椎间盘突出、上关节突增生及黄韧带肥厚为主要病理因素的单节段腰椎管狭窄症；④其他原因造成的需要减压融合或单纯稳定融合的单节段腰椎疾病。排除标准：①腰椎滑脱（Meyerding Ⅱ级及以上）；②既往有同一节段椎管狭窄手术史及腰椎不稳；③退行性腰椎侧凸（Cobb 角＞20°）；④其他脊柱疾病，如强直性脊柱炎、脊柱肿瘤、脊柱骨折、腰椎感染或神经系统疾病等；⑤多个节段（≥2 个）腰椎管狭窄症；⑥合并痴呆、智力残疾、药物滥用；⑦合并其他原因（如严重心肺疾病、肝肾功能不全、肿瘤等）不能耐受手术。术前均完善腰椎正侧位和动力位X 线检查、腰椎三维CT 平扫及腰椎MRI 检查。65 例患者中，拟行ULIF 30 例（ULIF 组），拟行MIS-TLIF 35 例（MIS-TLIF 组）。ULIF 组男12 例、女18 例，年龄（49.3 ± 3.5）岁，责任节段L3/46 例、L4/515 例、L5/S19 例，BMI （22.3 ± 1.4）kg/m2；MIS-TLIF 组男20 例、女15 例，年龄（50.9 ± 3.6）岁，责任节段L3/47 例、L4/521 例、L5/S17 例，BMI （22.5 ± 1.4）kg/m2。两组性别、年龄、责任节段及BMI 差异无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 ULIF 组 采用全身麻醉，将患者置于俯卧位，通过俯卧位垫保持腰椎前凸度。透视定位手术节段，以责任椎间隙为中心，在患侧旁开中线约2 cm，并在责任椎间隙中线上下方各1.5 mm 处分别标记。切开腰椎背筋膜，将软组织逐步扩张分离，形成观察通道（近端）和工作通道（远端），观察通道连接内镜系统，等渗盐水冲洗至视野清晰。椎板表面软组织采用等离子射频消融电极止血，使用枪钳及动力磨钻去除责任椎间隙的上椎板下缘和下椎板上缘以进入椎管。小心逐层分离黄韧带，切除部分黄韧带以暴露硬膜囊及神经根，使用磨钻及椎板咬骨钳去除部分关节突内侧骨质，扩大神经根管，松解神经根，用神经根拉钩牵拉开神经根，暴露椎间盘。使用铰刀和髓核钳摘除椎间盘，再用刮匙去除软骨终板，选择合适融合器（内植自体及同种异体骨）在内窥镜直视下置入椎间隙，再次探查神经根周围确认无明显致压物。在C 臂X 线机辅助下经皮置入椎弓根螺钉，钛棒预弯后固定螺钉。再次探查神经根确认无明显压迫。退镜，计数器械和敷料，未见活动出血后放置引流管，对皮肤切口进行消毒缝合。

1.2.2 MIS-TLIF 组 采用全身麻醉，患者取俯卧位。C 臂X 线透视定位责任节段，取棘突正中向患侧旁开3 ～ 4 cm，作长6 ～ 8 cm 的纵向皮肤切口。逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，钝性分离最长肌与多裂肌之间的肌间隙直至触及椎板。逐级放置可扩张通道，连接自由臂后扩张撑开挡板，放置光源，显露手术视野，包括上下两个关节囊、上位椎板的外缘。经开口器、开路锥、攻丝等准备椎弓根螺钉通道。双极电凝止血，用椎板咬骨钳咬除椎板下缘及上下关节突部分骨质，小心分离并咬除黄韧带。松解粘连后，用薄嘴枪钳咬除侧隐窝内侧骨质，扩大神经根管，充分暴露神经根及部分硬膜囊。用神经拉钩牵开神经根，暴露椎间盘，尖刀片切开纤维环，使用铰刀和髓核钳摘除椎间盘，再用刮匙去除软骨终板。选择合适融合器（内植自体及同种异体骨）置入椎间隙，选择合适椎弓根螺钉置入，将两根长短合适、预弯后的钛棒连接4 枚椎弓根螺钉并固定，再次探查神经根周围确认无明显致压物。C 臂X 线透视确定螺钉及融合器位置良好，冲洗并清点器械敷料无误，见无活动性出血后留置引流管，消毒、缝合皮肤切口。

1.3 术后处理 常规给予消炎镇痛、脱水消肿、预防感染、营养神经、针灸理疗、早期康复功能锻炼等。ULIF组卧床3 d，术后第4天佩戴腰围适当下床活动；MIS-TLIF 组卧床5 d，术后第6 天左右佩戴腰围适当下床活动，建议佩戴腰围8 ～ 12周。

1.4 手术情况及疗效观察 记录两组切口长度、手术时间、引流量、住院时间、住院费用；分别于术前1 天及术后1 d、3 d、7 d、1 个月、3 个月、6 个月进行VAS 评估腰腿疼痛；分别于术前及术后1 个月、3 个月、6 个月测算Oswestry 功能障碍指数（ODI）；术后1 年进行腰椎CT 检查评估腰椎椎间融合情况，采用改良MacNab 标准评价手术疗效；观察术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 软件进行统计分析。计量资料以±s表示，两组比较采用独立样本t检验；重复测量的计量资料比较采用重复测量的方差分析。计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标及住院时间、住院费用比较 ULIF 组引流量、住院时间少于MIS-TLIF 组（P均＜0.05）。两组手术时间、切口长度及住院费用差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标及住院时间、住院费用比较（± s）

表1 两组围手术期指标及住院时间、住院费用比较（± s）

注：与MIS-TLIF组相比，*P＜0.05。

组别ULIF组MIS-TLIF组住院费用（万元）4.6 ± 0.3 4.5 ± 0.3 n 30 35切口长度（cm）4.9 ± 0.8 5.1 ± 0.7手术时间（min）119.4 ± 6.3 120.3 ± 6.4引流量（mL）51.0 ± 7.1*81.1 ± 7.0住院时间（d）8.2 ± 1.0*10.1 ± 1.3

2.2 两组手术前后VAS 比较 两组术后VAS 较术前持续降低；ULIF 组术后1、3、7 d 的VAS 低于MISTLIF 组（P均＜0.05）。两组术前1 d 及术后1、3、6 个月的VAS差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表2 两组手术前后VAS比较（分，± s）

表2 两组手术前后VAS比较（分，± s）

注：与MIS-TLIF组相比，*P＜0.05。

组别n VAS ULIF组MIS-TLIF组术后6个月1.3 ± 0.5 1.6 ± 0.6 30 35术前1 d 8.9 ± 0.7 9.0 ± 0.7术后1 d 4.8 ± 0.9*6.6 ± 0.9术后3 d 3.5 ± 0.9*5.1 ± 0.9术后7 d 2.9 ± 0.7*4.0 ± 0.8术后1个月2.3 ± 0.6 2.4 ± 0.6术后3个月1.8 ± 0.6 2.0 ± 0.5

2.3 两组手术前后ODI 比较 两组术后1、3、6 个月ODI较术前持续下降。两组术后各时点ODI差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表3。

表3 两组手术前后ODI比较（± s）

表3 两组手术前后ODI比较（± s）

组别n ODI ULIF组MIS-TLIF组30 35术前1 d 59.4 ± 11.3 57.9 ± 10.5术后1个月38.4 ± 10.2 42.1 ± 9.9术后3个月23.5 ± 6.5 26.3 ± 6.0术后6个月18.7 ± 4.2 20.1 ± 5.2

2.4 两组疗效及腰椎椎间融合情况比较 ULIF 组疗效优11 例、良15 例、中2 例、差2 例，优良率为86.7%；MIS-TLIF 组分别为12、19、2、2 例和88.6%。ULIF 组腰椎椎间融合26 例、融合率为86.7%，MISTLIF 组分别为31 例和88.6%。两组优良率和椎间融合率差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.5 两组并发症发生情况比较 ULIF 组出现硬膜撕裂1 例、神经牵拉伤1 例，MIS-TLIF 组发生神经牵拉伤1 例、硬膜外血肿1 例，经对症处理后症状均得到明显缓解，两组并发症发生率（分别为6.67%、5.71%）差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

腰椎退行性疾病是老年人最常见的脊柱疾病之一，其患病率随人口老龄化加剧而持续上升［2，9］。手术是该病主要治疗方案之一。传统后路减压融合术是治疗腰椎退行性疾病的有效方法，然而，切开可使椎旁肌失去神经支配，导致术后腰痛和手术节段肌肉萎缩，硬膜外纤维化造成再狭窄，邻近节段退变加剧，甚至手术失败［10］。针对上述问题，微创脊柱外科迅速发展［11］。2003 年，MIS-TLIF 被首次提出用于治疗腰椎退行性疾病，该术式具有创伤小、出血少、术后恢复快的优点［12］。MIS-TLIF在Quadrant通道下进行，通过多裂肌的钝性分离到达责任节段，较传统腰椎开放手术，Wiltse 入路可避免过度支撑和剥离患者的椎旁肌肉，减轻椎旁肌肉损伤，更好地保留椎旁肌肉的附着点，保留支配椎旁肌的神经和部分韧带组织。Wiltse 入路是安全的，但手术空间有限，因此对外科医生的要求很高，应避免在切口处长时间拉扯、挤压皮肤和皮下组织，以防止切口愈合不良。相较于ULIF，MIS-TLIF 在处理深部软组织时撑开器叶片无法完全隔开所有肌肉组织，对手术视野影响较大，同时，撑开器较ULIF通道对肌肉的牵拉更大，而ULIF 技术无需破坏椎板肌肉的附着，因此MIS-TLIF患者术后疼痛感更强烈，不利于患者术后恢复。

ULIF 作为微创理念与技术进步的产物，在临床上也有较多开展。ULIF 使用双通道，一个为内镜通道（提供手术视野和持续冲洗），一个为操作通道，内镜下视野更为宽阔，操作更加灵活［11］。ULIF 可以使用传统开放性手术器械，不必购买特殊的镜下操作器械，现有设备利用率高，在尽可能节约医疗成本的同时，更易于外科医生术中操作，学习曲线短［6］。ULIF 以水为媒介，更容易控制出血，手术视野更清晰，持续的水流可带走炎症介质，进一步降低感染发生率。然而，ULIF 扩大手术视野依赖的是水压，当术中水压过高时，患者术后易出现头颈部疼痛等症状；高静水压虽然更易控制出血，但也存在弊端，如过度灌注、水压过高会掩盖部分组织渗血，导致迟发性出血，甚至并发硬膜外血肿，导致二次手术可能。

在本研究中，两者手术时间差异无统计学意义。ULIF 被认为容易掌握，但其有自己的学习曲线［13-14］。在学习初期，PARK 等［15］认为建立正确位置的内镜通道非常重要。ULIF 还需要单手操作器械，这使得精细的手术操作变得更加复杂，并可能发生硬膜撕裂和神经根损伤等并发症。因此医师需要熟练运用单侧双通道内镜技术达到学习曲线平台期，熟悉镜下视野的特点；同时，能够熟练掌握经椎间孔入路椎间融合技术，包括TLIF、PLIF等。

本研究中，两组术后VAS 和ODI 均较术前持续降低，表明两种手术均可以缓解疼痛症状，改善患者生活质量。ULIF 组术后1、3、7 d 的VAS 低于MISTLIF 组，表明ULIF 较MIS-TLIF 更有助于短期改善，这与相关研究结果一致［15］。与ULIF 相比，MIS-TLIF术后患者仍有较明显的背痛症状，可能是因为MISTLIF 需要大范围切断肌肉、神经、小血管及韧带，导致术后腰背部疼痛明显、术段肌肉萎缩及腰椎失稳，术后恢复时间长。而ULIF 能够最大程度保留完整的脊柱结构，维持了术后脊柱结构的稳定性。

腰椎退行性疾病手术术中常见并发症主要有神经牵拉伤、硬膜外血肿、硬膜撕裂等。文献报道硬膜损伤发生率为1.9% ～ 13.2%，硬膜损伤可导致术后脑脊液漏、运动及感觉功能丢失、术后头痛等。本研究中，ULIF 组出现1 例硬膜破裂、1 例神经牵拉伤，MIS-TLIF 组出现1 例神经牵拉伤、1 例硬膜外血肿。硬膜破裂考虑因椎管严重狭窄，在行单侧入路双侧减压时，由于黄韧带与硬膜粘连严重，剥离时致硬膜破裂［16-18］。硬膜外血肿考虑是由于减压后骨面渗血所致，经保守治疗后患者症状缓解。神经根牵拉伤是因为术中神经根水肿明显，髓核与神经根粘连严重，摘除髓核致神经根牵拉。

本研究中，两组患者末次随访时腰椎椎间融合率差异无统计学意义，表明ULIF 和MIS-TLIF 术后椎间融合率均良好。终板出血是准备充分的标志，但终板的制备在椎体间融合术中很重要［8，19］。由于工作空间有限，常规MIS-TLIF 等手术几乎无法观察骨出血。外科医生通常根据既往椎间隙处理的经验来估计准备的完整性；而ULIF术者能够直接观察椎间隙，并在直视下去除剩余的纤维环及髓核［15］。

结合上述研究结果，我们认为，ULIF 和MISTLIF 治疗单节段腰椎退行性疾病均可获得较好的临床疗效，与MIS-TLIF 相比，ULIF 治疗的患者住院时间更短，术后出血更少，更有利于早期恢复。但本研究为单中心回顾性研究，病例数量相对较少，且随访时间短，未对腰椎长期融合、脊柱稳定性等进行研究［20］。因此，未来仍需要开展多中心、大样本和长期随访的随机对照研究，进一步探索ULIF在腰椎退行性疾病治疗中的应用价值。