基于PALBI评分的分级护理在肝硬化上消化道出血患者中的应用

段双霞，王云溪，刘 红

(新乡市中心医院 新乡医学院第四临床学院 河南新乡453000)

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道病变性出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位[1]。上消化道轻度出血患者在接受及时专科治疗后可控制出血情况，但高龄、伴严重并发症或复发性出血患者病情较重，甚至出现呕血、黑粪或血容量减少引起的急性周围循环衰竭症状，其预后质量不高，需要根据病情程度进行分级护理[2]。党晓卫等[3]在研究中发现，血小板-白蛋白-胆红素(PALBI)评分对布-加综合征并发上消化道出血患者的短期预后具有良好预测价值。PALBI评分将门静脉高压和肝功纳入评估指标，从而判断患者肝功能损伤程度，也可初步判断预后质量[4]。结合以往研究和相关护理经验，根据PALBI评分初步推测预后质量，给予针对性分级护理工作，探究该模式护理对上消化道出血患者的护理效果，从而为提高上消化道出血患者护理效率和护理质量提供新的研究思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年6月1日～2022年6月30日收治的224例肝硬化上消化道出血患者为研究对象。诊断标准：参考《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2019版)》[5]相关标准。纳入标准：①经本院内镜、CT等影像学手段检查，结果符合诊断标准者；②可见呕血、黑便或大便隐血阳性等症状者；③病历、相关资料完整无误者；④患者、家属均对本研究知情同意，自愿签署知情同意书。排除标准：①处于昏迷状态或认知功能障碍，无法与护理人员正常沟通交流者；②由其他因素导致的上消化道出血症者；③合并其他恶性肿瘤疾病者；④接受院内护理期间死亡者；⑤精神疾病史者；⑥中途退出者。采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组各112例。观察组男64例、女48例，年龄(60.34±10.55)岁；出血原因：饮食不当33例(29.46%)，情绪刺激44例(39.29%)，疲劳过度27例(24.11%)，其他8例(7.14%)；受教育程度：小学及以下44例(39.29%)，中学32例(28.57%)，大专及以上36例(32.14%)；治疗前PALBI分级：1级8例(7.14%)，2级51例(45.54%)，3级53例(47.32%)。对照组男60例、女52例，年龄(57.47±12.31)岁；出血原因：饮食不当37例(33.04%)，情绪刺激39例(34.82%)，疲劳过度30例(26.79%)，其他6例(5.36%)；受教育程度：小学及以下46例(41.07%)，中学36例(32.14%)，大专及以上30例(26.79%)；治疗前PALBI分级：1级11例(9.82%)，2级49例(43.75%)，3级52例(46.43%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组采用常规护理。先对患者进行抢救，采用药物或内镜等手段止血，建立静脉通路维持电解质平衡，补充血容量，稳定血流动力学，并将血红蛋白水平维持在>80 g/L，收缩压稳定在90～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏<100次/min，血Na+<140 mmol/L。严密监测各项生命体征，病情稳定恢复正常意识后进行知识普及和健康教育，帮助患者提高疾病认知程度，同时辅以心理干预，以沟通方式缓解其恐惧、焦虑心理。观察组采用基于PALBI评分的分级护理干预。均进行肝功、肾功、血常规等相关指标检测，参考Oikonomou等[6]研究公式计算PALBI评分。根据所得分数，将PALBI设置为1级(PALBI≤-2.53分)、2级(-2.53分-2.09分)。PALBI分级越高代表肝功能受损越严重，以此进行分级护理。①1级患者病情危险程度较低，大部分患者经过止血后不会出现再出血情况，由责任护士(获得护士资格，工作1～3年，通过护理部和科室N1级考核)监测体征和病情变化，转入普通病房接受肝硬化针对性治疗，包括奥曲肽、氨甲环酸及护胃药物。同时，对患者、家属进行健康教育和心理干预，训练患者自我管理和病情监测能力，养成良好生活习惯，出院后定期随访。②2级患者易发生再出血情况，需要将病房设置在靠近抢救室的位置，由至少3年工作经验的责任护士(通过护理部和科室N2级考核)监测各项生命体征和上消化道出血情况。病房内设置轮班值班护士、临床带教护生，如发生再出血或病情加重情况，观察患者心率、呼吸、血压值，同时通知值班医生进行紧急处理，在药物治疗不理想的情况下，若符合指征，及时采取胃镜下套扎治疗或手术治疗。由于患者病情可能加重，在健康教育、主动沟通、释放善意、建立良好护患关系的基础上，评估患者负性情绪，实施针对性心理干预。患者出院后同样建立档案，跟踪随访其康复情况，解答居家护理疑问和难题。③3级患者病情危重，血流动力学、肝功、肾功均存在较大异常情况，需要安排进入ICU抢救。在院期间，由中级以上技术职称护理人员(护师或主管护师)进行针对性护理和护理质量管理，严密监测各项生命体征，清理呕血患者口鼻，保持呼吸道畅通，必要情况给予吸氧。在早间(6:00左右)、晚间(17：00以后)重点关注再出血情况，指导专科门诊、临床护理和护理人员协调工作。患者病情稳定并转入普通病情后，根据分级参照1级和2级进行健康教育和心理护理，出院后指导居家康复。患者出院后，均接受每2周1次的随访，由护理人员评估各项体征和病情变化，共随访3个月。

1.3 观察指标 ①护理效果。记录护理期间出血次数、抢救前准备时间(每例患者单次抢救时间平均值)、止血时间(每例患者单次止血时间平均值)。②并发症。记录患者住院期间出现的并发症，包括感染、疼痛、肝性脑病等。③负性情绪。于入院后一天、出院前一天、随访3个月采用Zung焦虑自评量表(SAS)[7]、抑郁自评量表(SDS)[8]评估患者的负性情绪。SAS采用4级评分法，SDS采用7级评分法，两项量表各维度各条目得分相加为粗分，标准分=粗分×1.25后取整。

2 结果

2.1 两组护理效果比较 见表1。

表1 两组护理效果比较

2.2 两组并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 两组不同时间SAS、SDS评分比较 见表3。

表3 两组不同时间SAS、SDS评分比较(分，

3 讨论

本研究结果显示，观察组出血次数少于对照组(P<0.01)，抢救前准备时间、止血时间均短于对照组(P<0.01)。从近些年的研究结果看，门静脉血栓和肝硬化程度均为上消化道出血致命的危险因素[9]。李书云等[10]发现，肝硬化患者凝血功能与肝脏储备功能呈正相关。PALBI评分在ALBI基础上结合血小板指标，从门静脉压、肝硬化程度等角度评估血凝、肝脏合成和代谢功能，从而更加客观评估患者肝功能失代偿程度[11]。从护理程序看，在病房安排、护理人员配置、人员调度效率、心理干预和院外随访等工作上分级别加以重视，加强对中重度肝功能失代偿患者的看护力度，有利于整合医院医疗资源，肝脏储备功能受损更严重的患者进行针对性护理，从而在前期准备工作、后期抢救和护理工作中提高效率和质量。

本研究结果显示，观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。究其原因：上消化道出血作为肝硬化严重并发症，可表现为呕血和黑便，随着失血增多还会出现头晕、面色苍白、发冷等症状，严重者致失血性周围循环衰竭。以往护理工作一般根据患者临床表现和初步检验结果判定病情，缺乏对预后质量的预判和护理过程中各种突发事件的考量，采取的护理措施缺乏针对性。依据PALBI评分进行分级评估，可在加强护理效果的基础上提高整体护理质量，固定工作经验丰富的责任护士队伍，在发生突发情况时充分调度护士通知医生，减少忙乱和效率低下事件的发生，减少并发症的发生。

在本研究中，出院前一天、随访3个月，两组SAS、SDS评分均低于入院后一天(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.05)。表明肝硬化上消化道出血患者急性发病并入院治疗后，个人情绪受到多方面影响，得到专业治疗和看护后能快速安抚情绪。但对照组中重度病情患者在未得到分级看护的条件下，可能更愿意亲近亲朋，从而在院外熟悉的环境下减轻抑郁情绪。究其原因：在有效止血和病情稳定后，患者可能因生理疼痛、疾病认知度低或其他因素导致各种负性情绪，不利于后续康复[12]。分级护理人员恰当的看护力度有利于建立更加亲密的护患关系，从而帮助双方更加顺畅地沟通交流，为院内护理和院外随访干预打下良好沟通基础。

综上所述，基于PALBI评分的分级护理可缩短上消化道出血重症患者的抢救准备时间、止血时间，提高护理效果，减少并发症的发生，缓解其负性情绪。但本研究随访时间较短，且部分患者可能合并其他疾病导致出血严重，分级护理对患者心理状态是否具有明显长期影响效果仍未知，需要样本量进一步分析。