个体化饮食对腹膜透析患者营养状况及钙磷代谢的影响

刘 颖，张 倩，张春艳

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221002)

钙磷代谢紊乱是腹膜透析患者中较常见的临床症状，易引发转移性钙化和低转运骨病出现，进而严重影响患者的生存质量[1]。由相关研究得知，饮食不当是引发高磷血症的主要因素，由于这类患者常为多种并发症并存，且因个体差异性，个性化饮食干预显得尤为重要[2]。对腹膜透析患者而言，正确的营养指导是正常进行腹膜透析和改善患者生活质量的基本保障。2020年1月1日～2021年12月31日，我们对45例腹膜透析患者采取个体化饮食干预，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的90例腹膜透析患者作为研究对象。纳入标准：①患者均需行腹膜透析治疗；②每天4～5次稳定透析者；③认知功能及视力和听觉均正常[3]者。排除标准：①合并心力衰竭、急性炎症、严重贫血、血液疾病、脑血管疾病及全身免疫性疾病者；②合并甲状腺病变者；③合并进食障碍和精神疾病等影响机体营养情况者；④行肠内或肠外营养支持者；⑤已接受或正准备接受肾脏替换治疗者；⑥无法独立完成量表调查者；⑦有严重并发症者；⑧妊娠期或哺乳期者；⑨中途退出者。按照1∶1形式将患者分为对照组和观察组各45例。对照组男22例、女23例，年龄(42.33±3.98)岁；病程(6.70±1.51)年；透析时间(30.47±5.16)个月；疾病类型：高血压肾病21例，慢性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病3例，其他5例。观察组男23例、女22例，年龄(42.41±4.05)岁；病程(6.67±1.42)年；透析时间(31.28±5.53)个月；疾病类型：高血压肾病14例，慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病8例，其他6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规护理模式。对患者进行术前常规健康教育，告知患者腹膜透析的相关操作流程，使其对腹膜透析过程的了解更加透彻。护理人员在腹膜透析过程中与患者进行心理情绪沟通，尽量倾听患者内心真实感受，细化患者所提出的问题，给予充分的鼓励和心理支持。若出现任何异常情况要及时上报给主治医生，避免发生意外情况。指导患者选择优质蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等，避免高磷饮食，包括有机磷和无机磷饮食。有机磷饮食主要有肉类、动物内脏及干果类，无机磷饮食包括加工食品，如香肠、火腿、汉堡等。告知患者降磷的技巧，对肉类进行烹饪时，要水煮之后，弃去肉汤再加热翻炒。与患者沟通居家延续护理落实的方法，通过电话或微信等形式及时进行信息随访，了解患者的病情动态、生活习惯，对患者提出的问题给予解答。微信平台将定期推送有关腹膜透析患者的相关注意事项，也会推送患者关于饮食指导及生活起居等方面的知识，患者可以随时随地查看相关信息，同时也可以根据自己需要来输入关键词，主动通过公众号查看关于疾病的具体情况，满足患者需要。

1.2.2 观察组 采用个体化饮食，具体内容如下。

1.2.2.1 组建个性化饮食指导团队 组建由肾内科医生、营养师、科室护士长及腹透护士组成的个性化饮食指导团队，该团队成员需接受腹膜透析的饮食知识、健康教育等，待培训完成后方可进行工作，整体饮食指导和健康教育为期6个月。

1.2.2.2 干预方式 ①护患沟通：大部分患者对饮食管理的依从性较差，护理人员要主动同患者及家属进行深入沟通，为患者介绍营养干预的目的和作用，增强患者自我管理的意识和决心，并告知以往医院的成功案例，增强患者面对治疗及控制饮食的信心。护理人员负责收取患者的基础资料，并告知家属进入微信群，每日饮食情况要在群内按时打卡，患者之间可以私下相互交流饮食经验及效果。为患者及主要照顾者发放健康知识手册及相关记录表格，护理人员要为照顾者详细讲述表格的正确填写方式，指导患者每天记录自己的饮食情况。复查时要带着该表格，方便医护人员可以准确了解患者的饮食情况，同时对患者进行更进一步的指导，小组成员可通过微信推送的形式让患者深入了解饮食的重要性和如何正确饮食，了解患者是否按时回医院进行复查。②饮食调查：护理人员针对患者的年龄、性别、目前病情，全面评估其营养状况、饮食习惯及患者对饮食知识的掌握程度，由腹膜透析护士对患者有针对性地进行面对面健康教育。护理人员要对患者及家属强调合理化摄入水、蛋白质、钠、钾、磷等的重要性，使其主动选择利于健康的饮食习惯。③个体化营养分析：护理人员要对患者身高、体质量、上臂围等进行准确测量，在禁食12 h后次日清晨抽取患者空腹静脉血检测营养情况、肾功能等，同时分析患者年龄、基础疾病、劳动强度及以往的饮食情况等，护理人员采取开放式提问来了解患者在日常饮食中自我控制的情况，结合营养评估结果将目前所存在的问题排序反馈给患者，使患者及家属可以充分了解饮食对身体的重要性。④饮食处方：借助CKDMC平台为患者提供个体化饮食方案，协助患者将检查的各项指标录入系统，系统会给出个体化饮食食谱，引导患者掌握简单的能量和蛋白质等计算方式，教会患者食物交换份，患者可以结合自己的饮食习惯和喜好在不违背个人病情需要的饮食原则下，对系统提供的食谱进行更换和搭配，从而保证饮食的多样性。系统有在线一级营养师，患者可以将一日三餐进行拍照上传，同时进行简单的文字描述，营养师将给予专业的点评和建议。护理人员也要帮助患者依照自身情况来制订短期内的饮食目标，并详细记载可行性报告。采取膳食纤维记录形式，要求患者及家属准确对每日饮食名称、原料、重量及时间和烹饪形式等做好记录，由腹膜透析护士查看饮食范围，若有不正确的地方要及时提出改正。饮食指导在患者透析前开始，每周实施1次，每次40 min。护理人员可以每天通过文字、语音、链接等方式为患者及家属推送有关饮食的知识。护理人员要叮嘱患者多食用新鲜的蔬菜和水果，按照自身病史和透析情况来合理搭配谷物类食物，依照医嘱及时补充维生素B。患者落实延续照护方案时，需要向其介绍该疾病的基础知识，使患者对该疾病形成正确的认识，明白持续性治疗的意义。若照顾者发现患者有负性情绪时，要及时告知护理人员，为患者制订针对性情绪管理方案，提升患者对治疗的信心，为患者讲解以往成功案例，让患者看到希望。

1.3 观察指标 ①营养指标：比较两组干预前后营养指标，包括血清白蛋白(ALB)、转铁蛋白(SF)、体质量指数(BMI)[4]。②营养状态:应用主观综合性营养评估(SGA)[5]评价患者干预前后营养情况，其中包含BMI、皮下脂肪含量、饮食情况、并发症及肌肉消耗等7个维度，总分为35分，分数越高表示患者的营养状态越差。③血磷、血钙、钙磷乘积指标变化[6]。④生活质量：采用生活质量综合评定量表(GQOLI-74)[7]评估患者干预前后生活质量，量表包括心理功能、社会功能、物质生活及躯体功能4个维度，共计74个条目，单条目1～5分，分数与患者的生活质量呈正相关，量表Cronbach′s α为0.853。

2 结果

2.1 两组干预前后营养指标及SGA评分比较 见表1。

表1 两组干预前后营养指标及SGA评分比较

2.2 两组干预前后钙磷代谢指标比较 见表2。

表2 两组干预前后钙磷代谢指标比较

2.3 两组干预前后GQOLI-74评分比较 见表3。

表3 两组干预前后GQOLI-74评分比较(分，

3 讨论

3.1 个体化饮食干预可改善患者营养不良状况 营养不良是腹膜透析患者较为常见的问题之一，按照相关报道发生率可达44.21%，是肾功能疾病患者死亡的主要因素[7]。引起腹膜透析患者出现营养不良的因素有很多，膳食结构不合理及营养不均衡是主要原因。本研究结果显示，干预后，观察组ALB、SF、BMI均高于对照组(P<0.01，P<0.05)，SGA评分低于对照组(P<0.01)，表明个体化饮食干预可改善患者的营养状况。

3.2 个体化饮食干预可改善患者钙磷代谢 接受腹膜透析患者大多有钙磷代谢紊乱现象，而血磷较高会引发患者发生平滑肌细胞病变等不良情况[8]。钙磷代谢紊乱是透析患者发生死亡的主要因素，而饮食情况是导致该并发症出现的重要原因，为此，避免患者发生钙磷代谢紊乱，本研究采用个体化饮食干预，结果显示，干预后，观察组血磷、血钙、钙磷乘积低于对照组(P<0.01，P<0.05)，表明个体化饮食干预可促进患者改善钙磷代谢[9]。

3.3 个体化饮食干预可提高患者饮食管理意识和能力 以往对腹膜透析患者的饮食指导大多是进行强制性饮食把控或口头告知患者，整体干预都较被动，患者很难坚持下去，普遍存在言行不一的情况，为此饮食护理通常效果不够理想[10]。其次，固定饮食习惯的改变需要漫长的时间，以往饮食干预时间在3个月内很难收获效果[11-12]。本次研究是在征求患者理解的前提下实行，调查并分析患者的饮食习惯和营养状态，在满足患者营养摄入的同时还可以保留其原本的饮食习惯，患者更易接受，同时观察组提出的护理措施主要以患者为中心采取合作方式的健康教育，干预内容主要通过膳食记录、患者自检、家属监督与护理人员每周评估等方式进行全面把控，并在患者接受治疗期间不断对其强化营养认识，利于患者从内心主动改变饮食习惯，激发患者的主观性，从而更好地保持营养状态[13]。

3.4 个体化饮食干预可提高患者生活质量 个体化饮食处方科学规范、可操作性强，借助CKDMC慢病管理平台，患者可获取个体化饮食食谱，该食谱可以让患者更加直观形象地了解饮食，每周7 d，每日三餐都配有图片和具体某种食物的量，患者还可以结合食物交换份根据自身饮食喜好进行搭配，简单易操作，同时保证了食物的多样性，改变了以往患者对饮食教育的茫然，有助于提高患者的依从性，同时也提高了饮食治疗的效果[14]。通过改善饮食，让患者逐渐适应良好的生活习惯，待患者的整体依从性提升后，对待日常生活充满了希望，其生活质量也在间接或直接中得到有效提高。