移动软件系统在医院电子病历管理中的应用

张 鑫

（石景山医院病案室，北京 石景山 100043）

病历是在医疗活动过程中，医务人员所形成的符号、文字、影像、图表及切片等资料的总和，包括住院病历和门（急）诊病历，病历归档后就形成了病案[1]。对患者病历档案的管理是医院医疗卫生服务中一项极其重要的工作内容，病历不仅记录了患者的健康变化情况及诊治的整个过程，还具有极高的隐私性[2]。随着时代的快速发展，科学技术进步与信息化技术的不断发展，在各行各业对信息技术依赖性越来越强的影响下，计算机信息技术在医院里的应用越来越广泛，传统纸质病历已经慢慢地淡出了人们的视野，电子病历系统在各级医院中的使用逐渐广泛[3]。随着人们对病案服务需求的转变和医疗卫生信息建设脚步的不断加快，以及手机、iPAD 等移动终端设备的普及，医疗机构根据现实的需求不断地探索各种类型的移动软件系统来满足医疗工作顺利开展的需要[4]。我院也在医院电子病历管理中使用了移动软件系统。本研究通过对比干预前后的各1000 份病案管理资料，探讨移动软件系统在医院电子病历管理中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2020 年1 月1 日开始对本院实施移动软件系统化病案管理，选取实施前2019 年1 月1 日-12 月31 日1000 份传统纸质化病案管理资料作为对照组；另选取实施后2020 年1 月1 日-12 月31 日1000 份移动软件系统化病案管理资料作为研究组。

1.2 方法

1.2.1 传统纸质化病案管理 传统病案是在诊疗过程中由医护人员用笔写的真实记录，档案室人员定期到各科室收集、整理需要归档的病案。归档后把病案保存到病案室，档案专业技术人员对其进行定期维护。需要查询病案时必须经过医生、档案人员及财务人员等授权才可查找，其过程比较繁琐。

1.2.2 移动软件系统化医院电子病历管理 病案可以在诊治解锁后及时归档，也可以在一定时间完成后归档，然后由档案管理部门进行整理与保存。然后采用数码签字进行验证，病案一份一码，并有档案管理人员对病案进行分类、登记及设定访问权限，保证病案的完整性与归档率。不同科室都有自己的查阅范围，经过授权后可以查询，患者及其家属也可以利用电子信息网络平台查询诊疗期间的病案资料。由2 名质量管理委员会相应质控人员来评估所选的每份病案，若2 名质量管理委员会质控人员的结果不一致，经协商后达成一致的结论。

1.3 观察指标及评定标准 比较两组的病案质量、归档率（3 日归档率与7 日归档率）、病案调阅及病案复印的平均时间。依照卫生部所制定的病历书写基本规范[5]及住院病案质量评分标准[6]评估所选两组病案质量，统计各种缺陷后进行分类，参照住院运行病案终末质控（非手术科室）评价标准[7]对缺陷进行分级。其中病案质量等级有5 个：0～2 个轻度缺陷为优（Ⅰ级）；1 个中度缺陷，或3～5 个轻度缺陷为良（Ⅱ级）；2 个中度缺陷，或6～9 个轻度缺陷为中（Ⅲ级）；3 个中度缺陷为低（Ⅳ级）；1 个重度缺陷为劣（Ⅴ级）。Ⅰ级病案判为填写合格病案。归档率=出院后回归病案室的病案数/同一时期出院的病案数。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 20.0 进行分析。计量资料与计数资料分别采用（±s）与[n（%）]描述，组间比较分别采用t检验与χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组合格病案等级比较 研究组合格病案的占比高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.318，P=0.023），见表1。

表1 两组合格病案比例的比较

2.2 病案归档情况的比较 研究组3 日与7 日的归档率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 病案归档情况的比较[n（%）]

2.3 归档病案调阅情况的比较 研究组病案的调阅平均时间及病案复印的平均时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 归档病案调阅情况的比较（±s，min）

表3 归档病案调阅情况的比较（±s，min）

3 讨论

电子病历能实现管理、存储、传输及重现的医疗记录，是一种新型的病历书写和存储方式。这种方式不仅能为临床病历的管理提供一种高效便捷的工作模式，还能及时地为医护人员提供诊疗及护理操作的相关提示[8-11]。病历管理质量指的是对病历质量的指导和控制，对医院医疗质量的发展有重要的作用。随着医疗技术的不断发展，电子病历已经逐渐替代传统纸质病历，在各级医院得到应用[12]。本研究选取了不同时间段各1000 份病案为研究对象，探讨移动软件系统在医院电子病历管理中的应用价值。

本研究结果显示，移动软件系统明显提高了本院合格病案的比例，3 日与7 日病案的归档率，缩短了病案调阅的平均时间及病案复印的平均时间，这说明移动软件系统在医院电子病历管理中起着十分重要的作用，提高了全院病案的质量，提高了工作人员的工作效率，为医院的正常运行提供了有利的保障。分析其原因为传统的纸质病历不仅存在记录形式比较单一，仅限于文字的记录，而且纸质病历的办公效率比较低，经常出现的难题不能得到及时的解决[13，14]。而随着智能终端的逐步普及，以及无线网络的迅速发展，移动软件系统具有安装方便、功能广泛及操作简单等诸多优势，移动软件系统电子病案管理的建立明显地提高了医院的诊疗质量。移动软件系统不仅通过数字化信息传输及共享使医院内部的工作流程更加顺畅，提高了医务人员的工作效率，还能通过大量电子信息记录，为医疗信息化管理、科研工作、学校教学等提供数据源，弥补了纸质病理存储的易丢与不完整性[15]。移动软件系统管理的病案除了文字信息外，还有图文和声像等方面的信息，这不仅可以根据时间顺序得到相关的信息资料，还可以利用网络对静止及动态的图像进行实时在线处理与数据传输，进而有效地提高了病案的利用价值[16，17]。

综上所述，移动软件系统的电子病案管理不仅提高了我院病案的合格率及病案归档的效率，还明显地缩短了病案调阅及复印的平均时间，值得应用。