脉通凝汤联合低分子肝素钙预防胸腰椎骨折术后患者下肢深静脉血栓形成疗效观察

黄俊霖,陈培友,李 想，王慧敏

(1. 广州中医药大学，广东 广州 510405；2. 广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)，广东 广州 510405)

胸腰椎骨折是由滑倒、车祸、高处坠落等外界暴力因素造成胸腰椎骨质连续性破坏的一种常见的脊柱损伤疾病，患者受前期骨折、手术过程、术后制动等多种围术期因素和创伤应激影响，术后恢复期可出现下肢血流速变缓和D-二聚体、纤维蛋白原(FIB)等致血栓因子水平升高，易发生下肢深静脉血栓形成(DVT)等多种并发症，严重影响患者的术后恢复和生活质量[1-2]。据统计，胸腰椎骨折术后DVT发病率为0.9%～15.5%[3-4]。因此，胸腰椎骨折术后预防DVT非常重要。目前，西医以常规抗凝药物治疗和物理措施预防为主，抗凝药物应用较广的是低分子肝素钙、华法林、利伐沙班等，但易导致出血、血肿、肝肾功能异常等[5]；物理预防措施以梯度加压弹力袜为主，作用有限。目前，中西医结合防治DVT是新的研究方向，在西医治疗基础上应用活血化瘀类药物可有效改善机体血液高凝状态，有较好预防和治疗DVT的作用[6]。本研究通过观察凝血纤溶和血液流变学指标的变化，探讨了自拟脉通凝汤联合低分子肝素钙预防胸腰椎骨折术后患者DVT形成的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 胸腰椎骨折术后患者；年龄18～70岁；患者生命体征平稳，可配合治疗；入组前经下肢深静脉超声、造影检测无DVT形成；入组前1个月内未服用过抗凝类药物；患者均对研究知情，且签署知情同意书。

1.2排除标准 有应用低分子肝素钙禁忌证者；合并心、肝、肾严重功能障碍者；伴肿瘤、血液系统疾病者；入组前1个月或长期内服抗凝类药物者；精神疾病者；妊娠期、哺乳期妇女。

1.3一般资料 最终纳入2020年1月—2021年9月在广东省中医院芳村分院治疗的120例胸腰椎骨折术后患者，将患者按照随机数表法分为2组：对照组60例，男37例，女23例；年龄35～69(58.6±6.3)岁; 高空坠落伤6例，搬运货物伤8例，交通事故伤22例，跌倒损伤24例。观察组60例，男34例，女26例；年龄40～69(59.2±6.1)岁；高空坠落伤8例，搬运货物伤8例，交通事故伤24例，跌倒损伤20例。2组患者性别、年龄、损伤原因分类等基本情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4治疗方法 2组患者均给予低盐低脂饮食、梯度加压弹力袜干预。对照组患者术后12 h给予低分子肝素钙注射液(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H200601910081，规格：0.5 mL/支)腹壁皮下注射，0.3 mL /次，1次/d。观察组在对照组基础上给予脉通凝方免煎颗粒(广东一方制药有限公司)冲服，组方：当归12 g、川芎15 g、牡丹皮20 g、赤芍20 g、桃仁15 g、红花10 g、水蛭6 g、地龙2条、全蝎6 g、牛膝9 g、丹参9 g、黄芪15 g、鸡血藤20 g、香附9 g、青皮9 g、茜草9 g、甘草6 g，1剂/d，分早晚2次服用。2组均治疗10 d。

1.5观察指标

1.5.1实验室指标 分别于治疗前后应用血凝仪(南京普朗医疗设备有限公司，型号PUN-2048B)检测2组患者活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体水平；应用血沉仪(上海涵飞医疗器械有限公司，型号VES-TECH 30)检测2组患者血沉(ESR)；应用血流变仪(上海涵飞医疗器械有限公司，型号SH211A)检测全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度。

1.5.2DVT发生率 治疗过程中应用彩色多普勒超声系统(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号DC-N3S)探查2组患者双下肢深静脉异常血流信号，并参照《下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准(2015年修订稿)》[7]的标准进行判定，计算治疗第5天、第10天及总的双下肢DVT发生率。

1.5.3安全性 记录2组患者治疗过程中不良反应生情况。

2 结 果

2.12组患者凝血四项和D-二聚体比较 2组患者治疗前APTT、PT、TT及FIB、D-二聚体水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，对照组APTT无明显变化，观察组APTT明显长于治疗前和对照组(P均<0.05)；2组PT、TT均明显长于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显长于对照组(P<0.05)；2组FIB、D-二聚体水平均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组胸腰椎骨折术后患者治疗前后凝血四项、D-二聚体比较

2.22组患者血液流变学指标比较 2组治疗前ESR、全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组上述指标均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组胸腰椎骨折术后患者治疗前后血液流变学指标比较

2.32组患者DVT发生率比较 对照组DVT发生率为15.0%(9/60)，观察组为3.3%(2/60)，2组DVT发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组胸腰椎骨折术后患者下肢深静脉血栓形成发生率比较 例(%)

2.42患者安全性比较 治疗过程中，对照组出现腹壁皮下注射部位淤斑8例、注射部位轻微出血6例、肝功能异常4例，不良反应率为30.0%(18/60)；观察组出现腹壁皮下注射部位淤斑6例、注射部位轻微出血3例，不良反应率为15.0%(9/60)，2组不良反应率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

DVT是胸腰椎骨折术后常见的并发症，一般认为主要与卧床、下肢血流动力学改变、血管内皮损伤有关，其中D-二聚体和FIB水平明显增高提示DVT发生危险增加[9-10]。骨折围术期机体可因应激反应、感染出现凝血功能的异常，下肢静脉内皮细胞受损，从而启动内源凝血系统，而APTT可及时反映内源性凝血系统状况[11]。血管壁或组织受损后释放出组织因子，组织因子暴露于血液而启动外源性凝血系统，而PT可反映外源性凝血系统的状况[12]。FIB是纤维蛋白的前体，是由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质。TT反映FIB转化为纤维蛋白的时间，其水平升高表明FIB水平下降或者结构异常。病理情况下，内外源性凝血系统大量形成凝血酶原之后，其进一步被激活为凝血酶，从而直接使血液凝固。加之机体应激反应造成FIB水平急剧升高，凝血酶不断激活FIB为纤维蛋白，促进血液凝固，最终形成DVT。D-二聚体是由FIB生成的纤维蛋白降解产物，其水平升高反映体内血液处于高凝状态或纤维蛋白溶解亢进[13]。血液流变学指标可反映血液的流动性、黏滞性、变形性及凝固性等，可用于预测DVT形成风险和评估治疗效果。故本研究通过检测上述指标的变化评估预防DVT的效果。

低分子肝素钙是临床上常用于预防DVT的一种凝血酶抑制剂，其主要通过拮抗凝血因子Ⅹa因子的活性达到抑制血小板聚集和抗凝的作用，其生物利用度是普通肝素的3倍，但是该药可引起注射部位硬结、肝肾功异常、出血等不良反应[14]。

中医学认为胸腰椎骨折后手术损伤筋脉，气血运行不畅，加之久卧制动等因素影响，使气血运行滞缓，以致瘀血阻于络道，脉络滞塞不通，营血回流受阻溢于脉外，流注下肢而发DVT。另外患者围术期存在耗伤气血的过程，因气血同源、气能生血，故补血过程中需加入补气之品；气行则血行，气止则血止，所以临床上治疗血行失常，常以调气为上，调血次之，有“气为血之帅”之意。因此为预防DVT发生治疗当以活血、化瘀、理气为原则。脉通凝汤方中当归补血、活血，《本草正》载“其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”现代药理学研究表明，当归含有藁本内酯、阿魏酸、当归多糖等多种有效成分，具有增加红细胞数量、抗血小板聚集、降脂、护肝等多种作用[15]。刘海云等[16]研究表明，阿魏酸可抑制血小板活性，延长大鼠APTT、PT、TT，抑制血栓形成。一项基于聚类分析、共纳入58篇文献的防治DVT的中药用药规律研究显示，单味药中当归以频数56次居首位，表明当归对于防治DVT的临床重要性[17]。川芎辛、温，具有活血行气、祛风止痛的作用，川芎入血分，又为血中气药。现代药理学表明，川芎含有生物碱类、挥发油类、多糖等多种成分，具有抗凝、抗炎、抗氧化、细胞保护等多种作用[18]。赵红[19]研究显示，川芎总提取物可延长APTT。丹皮清热凉血、活血化瘀，赤芍清热凉血、散瘀止痛。桃仁活血祛瘀、润肠通便，红花活血通经、去瘀止痛，有“苦以泄滞血”“体润能润肠燥”之功，二药相须为用，一升一降，一散一收，活血祛瘀之力倍增。水蛭破血、逐瘀、通经，地龙清热息风、通经活络，全蝎息风镇痉、通络止痛，此三种虫类药合用增加活血祛瘀之功。牛膝逐瘀通经、补肝肾、强筋骨，丹参活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血，黄芪补气固表、托毒、排脓、敛疮生肌，鸡血藤补血、活血、通络，香附疏肝理气、调经止痛，青皮疏肝破气、活血散结，茜草凉血止血、活血祛瘀。甘草平肝、缓急止痛、调和诸药。以上诸药相合，共奏活血化瘀、理气止痛之效。

本研究结果显示，观察组治疗后凝血四项、D-二聚体、血液流变学指标改善情况均明显优于对照组，DVT和不良反应率明显低于对照组。提示脉通凝汤联合低分子肝素可明显改善凝血指标和血液流变学指标，可有效预防胸腰椎骨折术后下肢DVT发生，且安全性高，值得临床辨证加减应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。