腰方肌前路阻滞复合七氟醚吸入麻醉在老年腹腔镜直肠癌根治术中的应用

陈石刚 张 荣

1 湖南省永兴县人民医院麻醉科 423300； 2 云南省姚安县人民医院麻醉科

静吸复合麻醉是腹腔镜直肠癌根治术常用麻醉方法，可发挥较好的麻醉效果，但老年直肠癌患者常伴有不同的基础疾病和功能减退，麻醉风险相对较高，导致静吸复合麻醉效果不理想，患者血流动力学波动较大，极易引起呼吸抑制、循环不良等，可能会延长术后恢复时间。腰方肌前路阻滞是一种区域阻滞方法，与其他麻醉方法联用不仅能够提高麻醉效果，还可延长术后镇痛时间[1]。有研究指出，合理选择麻醉方式及药物，保证术中血流动力学稳定，并帮助术后镇痛效果提升，对患者术后恢复具有重要作用[2]。因此，结合腰方肌前路阻滞的优势，考虑可将腰方肌前路阻滞复合七氟醚吸入麻醉，可能对提高老年腹腔镜直肠癌根治术患者的麻醉和镇痛效果有积极意义，但目前将二者复合应用的相关研究较少，其应用价值尚不明确。基于此，本研究主要对比分析腰方肌前路阻滞复合七氟醚吸入麻醉在老年腹腔镜直肠癌根治术中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究的实施获得医院伦理委员会批准。选取2020年1月—2021年12医院拟行腹腔镜直肠癌根治术治疗的80例老年直肠癌患者，随机分为对照组和观察组，各40例，全部患者及家属对研究知情，并签署同意书。对照组男25例，女15例；年龄60～73岁，平均年龄(66.57±1.69)岁；恶性肿瘤国际临床病理分期(TNM)[3]：Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例，Ⅳ期2例。观察组男26例，女14例；年龄61～73岁，平均年龄(66.69±1.72)岁；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期18例，Ⅲ期10例，Ⅳ期3例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可对比性。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①符合直肠癌诊断标准[4]；②美国麻醉师协会分级[5]Ⅱ～Ⅲ级；③拟行根治术；④意识水平正常，可配合相关量表的评估；⑤术前诊断分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期直肠癌；⑥Ⅳ期直肠癌局部根治性手术。(2)排除标准：①难以耐受气腹建立的患者；②合并脓毒血症的患者；③肿瘤直径>8cm。

1.3 方法 两组均采用以七氟醚吸入为主的静吸复合麻醉，观察组在此基础上复合腰方肌前路阻滞。

1.3.1 静吸复合麻醉：患者入室前30min，肌肉注射苯巴比妥钠(金耀药业司，生产批号20171226，规格：1ml∶0.1g)0.1g+阿托品(长江药业，生产批号20171021，规格：2ml∶1mg)0.5mg。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑(人福药业，生产批号01F12011A6，规格：2ml∶2mg)0.1mg/kg+芬太尼(人福药业，生产批号20171120，规格：2ml∶0.1mg)4μg/kg。使用德国Drager公司的Vapor2000七氟醚挥发罐，设置刻度浓度为6%，初始氧气流量为5L/min。患者睫毛反射消失，行手控通气，并将氧气流量降低至2L/min。静脉注射维库溴铵(海斯制药，生产批号20170814，规格：4mg)0.1mg/kg，3min后进行气管插管行机械通气，调整七氟醚浓度为1MAC，并持续输注丙泊酚(西安力邦制药有限公司，生产批号22011172，规格：10ml∶100mg)1～3mg/(g·h)+瑞芬太尼(恩华药业，生产批号20170912，规格：1mg)0.05～0.1μg/(kg·min)维持麻醉。手术结束即停止用药。

1.3.2 腰方肌前路阻滞：患者取侧卧位，下肢微屈。使用美国Terason公司的2000超声扫描仪探头放置在髂嵴和肋缘连线中间位置，追踪至背侧，使用穿刺针平面内进针，在腰大肌和腰方肌之间的筋膜注入25ml的0.33%罗哌卡因(人福药业，生产批号03B11091B5，规格：10ml∶100mg)+5mg地塞米松(江苏恒沣药业有限公司，生产批号20171114，规格：1ml∶1mg)。阻滞完毕30min后行静吸复合麻醉，同上述一致。

术后即刻使用自控静脉镇痛泵，背景剂量：无背景剂量，单次自控剂量：4ml，锁定时间：30min。镇痛液：舒芬太尼(人福药业， 生产批号：01A11161，规格：1ml∶50μg)1.5μg/kg+盐酸阿扎司琼氯化钠注射液(辰欣药业，生产批号20171112，规格∶50ml∶盐酸阿扎司琼10mg与氯化钠0.45g)10mg+酒石酸布托啡诺注射液(恒瑞医药，生产批号：20171023，规格：1ml∶1mg)8mg和生理盐水稀释至300ml。

1.4 评估指标 (1)血流动力学：采用无创血流动力学监测系统(美国AnALOGIC，型号：An4700)监测两组入室时(T0)、气腹建立即刻(T1)、病灶切除时(T2)及手术结束时(T3)各时点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)等指标。(2)苏醒质量：对比两组呼之睁眼、拔出气管导管及恢复室停留时间。(3)镇痛效果：术后24h内，记录两组的镇痛药物使用量和镇痛泵有效按压次数。(4)不良反应：记录两组术后2d内恶心、呕吐、心率加快等现象。恶心呕吐：依据临床表现及患者主诉进行判定。心率加快：心率>100次/min。

2 结果

2.1 血流动力学 T1～T2时，两组的HR、MAP均较T0时降低，但在T3时回升，且观察组T1～T3时HR、MAP均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时点的血流动力学比较

2.2 苏醒质量 观察组术后呼之睁眼、拔出气管导管及恢复室停留时间均短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组苏醒质量对比

2.3 镇痛效果 观察组术后24h内的镇痛药物使用量、镇痛泵有效按压次数均少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组镇痛效果对比

2.4 不良反应 两组的不良反应发生率对比相近(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

静脉注射和吸入性等全身麻醉方式均具有较好的麻醉效果。七氟醚是吸入性麻醉剂，在人体内的降解率约为3%，主要代谢产物为六氟异丙基和甲氧基端衍生出的游离氟离子，主要以有机氟形式通过尿液排泄。有研究指出，七氟醚麻醉深度易于控制，且不会对血流动力学产生较大影响[6]。但对于腹腔镜直肠癌根治术患者而言，静吸复合麻醉的效果欠佳，手术应激反应仍较高，血流动力学不稳定，不良结局风险增加，加上老年患者机体减退、耐受力下降等因素，影响手术效果。

文献指出，神经阻滞和传统麻醉方法联合应用于手术中，可有效提高麻醉效果，进一步维持血流动力学稳定，有利于患者术后恢复[7]。腰方肌阻滞是神经阻滞技术之一，阻滞范围为T7～L4，临床常用于下肢、腹部等手术的围术期镇痛及腹部慢性疼痛的治疗，该阻滞方式依据麻醉药物注射位置的不同可分为前路、外路，其中前路阻滞可用于脐以下、耻骨联合以上区域的手术镇痛，因而腹腔镜直肠癌根治术中常采用该入路方式[8]。

本文结果显示，观察组T1～T3时HR、MAP均高于对照组，术后呼之睁眼、拔出气管导管及恢复室停留时间均短于对照组，表明腰方肌前路阻滞复合七氟醚吸入麻醉更利于维持老年腹腔镜直肠癌根治术中的血流动力学稳定，苏醒质量更好。究其原因：腰方肌前路阻滞可见麻醉药物注入至腹横肌肌群消失和腰方肌连接部位，使麻醉药物在腰方肌表面扩散至椎旁间隙，继而发挥出椎旁阻滞的效果，减轻手术创伤性操作所导致的血流动力学波动[9]。并且，腰方肌前路阻滞复合静吸复合麻醉可更好、更有效的改善镇痛效果，有利于减少瑞芬太尼、丙泊酚等麻醉药物的维持剂量，减轻大脑皮层抑制效果，改善苏醒质量[10]。本文结果还显示，观察组术后24h内的镇痛药物使用量、镇痛泵有效按压次数均少于对照组，表明腰方肌前路阻滞复合七氟醚吸入麻醉可减少腹腔镜直肠癌根治术患者术后镇痛药物使用量。分析原因可能与腰方肌前路阻滞可阻滞支配腹部的交感神经，且对内脏疼痛有一定的抑制作用有关。此外，两组的不良反应发生率对比相近，表明腰方肌前路阻滞复合七氟醚吸入麻醉用于老年腹腔镜直肠癌根治术中不会增加不良反应发生率，安全可靠。但这一安全性结果也可能与研究时间、设置的样本纳入条件等限制有关，还需要在未来进一步开展研究探索、证实。

综上所述，腰方肌前路阻滞复合七氟醚吸入麻醉用于老年腹腔镜直肠癌根治术中更利于维持患者围手术期的血流动力学稳定，改善苏醒质量，减少术后镇痛药物使用量，且不良反应少，安全可靠。