儿童肾病综合征合并急性肾损伤的临床特点及危险因素分析

陈冉冉 高晓洁 贾实磊 梁蝶

深圳市儿童医院肾内科，深圳 518038

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）儿童较为常见的肾小球疾病，其并发症有感染、电解质紊乱、高凝、低血容量及急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）等［1］。AKI 是NS 严重并发症，其可能原因包括肾静脉血栓、肾间质水肿、肾小管梗阻、急进性肾小球疾病、脓毒症或低血容量继发急性肾小管坏死以及药物治疗等［2-4］。儿童NS 合并AKI 的危险因素报道较少见［5］。本研究回顾性分析深圳市儿童医院NS患儿合并AKI的临床特点、实验室检查、预后情况及危险因素，为NS合并AKI的早期识别提供参考。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析2016 年1 月至2019 年12 月在深圳市儿童医院住院确诊NS 合并AKI 患儿50 例为NS-AKI 组，收集同期性别、年龄匹配的未合并AKI 的NS 患儿50 例为对照组。患儿家属知情同意；本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。

2.诊断标准

2.1.NS诊断标准 符合中华儿科杂志《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南（2016）》［6］对NS 的诊断标准。NS 排除标准：（1）遗传性NS；（2）继发性NS；（3）NS 未复发住院仅行环磷酰胺、促肾上腺皮质激素、利妥昔单抗、甲泼尼龙琥珀酸钠冲击等治疗患儿；（4）病例资料不完整患儿。

2.2.AKI 诊断标准 符合2012 年肾脏疾病改善全球预后（KDIGO）AKI 指南标准［7］，即在48 h 内血清肌酐≥基线水平1.5 倍，或血清肌酐值增加≥26.5 µmol/L。AKI Ⅰ期：基线2.0倍>血清肌酐≥基线1.5倍；AKI Ⅱ期：基线3.0倍>血清肌酐≥基线2.0倍；AKI Ⅲ期：血清肌酐≥基线3.0倍。基线水平定义为入院前6 个月最低肌酐值，如果没有此值，则以患儿估算肾小球滤过率（eGFR）90 ml/（min·1.73 m2）为基线值［5］。

3.研究方法

3.1.收集临床资料 包括性别、年龄、住院天数、是否合并高血压、感染；实验室指标，包括24 h 尿蛋白、血肌酐、尿素、胱抑素C、尿酸、血白蛋白、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原、血钠、血钙、血钾、总胆固醇、三酰甘油；肾脏病理、治疗措施（糖皮质激素疗效、肾毒性药物）及预后（通过调阅门诊复查资料或电话随访）。

3.2.疗效判定 患儿出院时疗效［8］分为恢复、好转、未好转。（1）恢复：血清肌酐下降至基线肌酐水平；（2）好转：血清肌酐水平<基线1.5 倍；（3）未好转：肌酐水平仍处于罹患AKI时水平或更高。

4.统计学分析

数据分析使用SPSS 22.0软件，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料呈偏态分布，以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验，相关因素采用多因素logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料

2016年1月至2019 年12 月在深圳市儿童医院住院NS患儿1 045 例，其中NS 合并AKI 患儿50 例，发病率为4.8%。NS-AKI 组与对照组均为男36 例（72.0%），女14 例（28.0%）；年龄1～16［5.5（2.0，8.0）］岁；年龄<5 岁患儿20 例（40.0%），年龄≥5 岁患儿30 例（60.0%）。AKI Ⅰ期21 例（42.0%），AKI Ⅱ期9 例（18.0%），AKI Ⅲ期20 例（40.0%）。

2.临床特征（表1）

表1 NS-AKI组与对照组患儿临床特点比较

NS-AKI组中，住院天数、血尿、高血压、感染、使用他克莫司比例均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组激素耐药、使用右旋糖酐比例比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。NS-AKI 组使用右旋糖酐患儿中激素耐药型占比52.6%（10/19），对照组使用右旋糖酐患儿中激素耐药型占比16.7%（2/12）。

3.NS合并AKI患儿实验室特点（表2）

NS-AKI 组尿素、尿酸、胱抑素C、纤维蛋白原、三酰甘油均高于对照组，血清白蛋白、血钠均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组24 h 尿蛋白差异无统计学意义（P>0.05），但24 h 尿蛋白≥100 mg/kg 者NS-AKI 组占80.0%、对照组44.0%，NS-AKI 组24 h 尿蛋白≥100 mg/kg 者比例明显高于对照组。

4.NS合并AKI危险因素的多因素logistic回归分析（表3）

表3 NS患儿合并AKI相关因素的多因素logistic回归分析结果（100例）

以AKI 为因变量，NS 合并AKI 的临床特点及实验室检查中差异有统计学意义的因素（表1、表2）为自变量进行多因素logistic 回归分析，结果提示，高尿素、高胱抑素C、高纤维蛋白原是NS合并AKI的独立危险因素。

表2 NS-AKI组与对照组患儿实验室结果比较[M（P25，P75）]

5.肾脏病理

50 例NS-AKI 组中，肾病理13 例，其中微小病变8 例（61.5%），局灶节段性肾小球硬化4 例（30.8%），局灶系膜增生性肾小球病变1 例（7.7%）；AKI 时肾病理2 例，示肾小管间质损伤，且均为微小病变型。对照组肾病理6 例，全为微小病变（100.0%）。

6.疗效预后

NS-AKI 组患儿出院时肾功能恢复者43 例，好转5 例，未好转2例。近期随访，5例好转患儿肾功能均恢复；2例未好转患儿中，1例外院血液透析半个月，随访时肾功能恢复；1例转为慢性肾脏病（CKD）5期，予腹膜透析1年，后行肾移植治疗，该患儿为激素耐药型肾病，遗憾无肾病理结果。

讨 论

AKI 是NS 最严重的并发症之一，既往研究报道，NS 并发AKI 的发病率为0.8%～58.6%，病死率较高，有进展为CKD 的风险［9-11］。本研究中，NS 合并AKI 患儿发病率为4.8%，与既往国外数据报道相符，但处于偏低水平。

Yaseen 等［11］研究中NS合并AKI患儿大多数年龄为5～10 岁。在本研究中半数以上（60.0%）NS-AKI 组患儿年龄≥5 岁，与文献［11］相符。与对照组相比，单因素分析显示NS-AKI组患儿高血压发生率更高，低白蛋白血症严重程度更重。由于高血压会导致血流动力学发生变化，从而影响肾脏血流灌注；同时，低白蛋白血症会导致组织间隙水钠潴留，进一步减少有效循环血量；最终，两者均可引起肾脏缺血缺氧，进而诱发AKI［12-13］。因此，对于年龄≥5岁、高血压或/和严重低白蛋白血症NS患儿，更需警惕并发AKI的发生。

Rheault等［14］研究显示，NS 合并感染儿童发生AKI的可能性是未感染儿童的2 倍。本研究单因素分析也显示，AKI组并发感染者比例更高，与既往报道一致［15］。同时，肾毒性药物也是导致儿童NS 合并AKI 的常见原因。Rheault 等［14］发现肾毒性药物与AKI 的危险因素密切相关，包括钙调磷酸酶抑制剂和利尿剂等。本研究显示，NS-AKI组他克莫司和右旋糖酐使用率均高于对照组，但后者在两组间差异无统计学意义（P>0.05）。Han 等［16］研究显示，血尿是NS 发生AKI 的独立危险性因素。本研究的两组血尿比较差异有统计学意义（P<0.05），可能因部分NS 患儿为肾炎型肾病，易伴血尿及AKI，其次由于红细胞溶解后破坏，导致释放的血红蛋白及其他分子对肾小管细胞产生毒性作用。另外，本研究中NS-AKI组比对照组的低钠程度更重，高纤维蛋白原水平更高，推测NS 患儿复发并发症较多时（如电解质紊乱、高凝状态），需警惕AKI发生。本研究显示，高尿素氮、高胱抑素C、高纤维蛋白原是NS合并AKI发生的独立危险因素；尿素氮及胱抑素C 升高常提示肾脏储备能力下降，是发生AKI 的独立危险性因素，与既往研究结果一致［17］。纤维蛋白原除了凝血功能之外，还有调节炎性反应以及参与肾小球病、足细胞损伤及肾小管间质纤维化等作用，AKI 和NS复发时均可纤维蛋白原显著上调［18］。本研究中，在NS合并AKI 组中，纤维蛋白原明显升高，可作为AKI 早期识别标志物。NS-AKI组患儿病理改变顺位为微小病变、局灶节段性肾小球硬化、局灶系膜增生性肾小球病变，对照组全部为微小病变；因儿童NS最常见病理类型为微小病变［10，19］，NS-AKI组与对照组均以微小病变多见，但NS-AKI更可能出现其他病理类型，因此，出现其他病理类型（如局灶节段性肾小球硬化）时，需警惕AKI发生。NS合并AKI患儿预后良好，但仍有发展为CKD 5期的可能，特别是激素耐药、局灶节段性肾小球硬化肾脏病理改变或肾毒性药物使用患儿［11，20-21］。本研究中，大多数患者的肾功能可以完全恢复，1 例进展为CKD 5期，为激素耐药患儿，与既往报道相符［20-21］。

综上所述，NS 患儿合并AKI 与住院天数长、血尿、高血压、感染、他克莫司使用、高尿素氮、高尿酸、高胱抑素C、高纤维蛋白原、高三酰甘油、低血清白蛋白、低血钠有关；而尿素氮、胱抑素C 以及纤维蛋白原升高是AKI 的独立危险因素。大多数患儿肾功能可以完全恢复，但仍有进展为CKD 5 期风险。本研究有一定局限性，受各种因素影响，部分有肾穿刺指征NS 患儿未予肾脏病理检查，例数较低，且为单中心回顾性研究，样本量相对较少。因此，本研究得出结论尚需进行更大样本量的前瞻性实验证实。