超声引导下胸椎旁神经阻滞联合自控镇痛在肺腺癌术后患者中的应用

李姣，刘洋，张威

(南阳南石医院 麻醉科，河南 南阳 473000)

胸腔镜肺腺癌根治术是治疗肺腺癌的有效手段之一，可切除癌变组织，提高患者生存质量。但肺腺癌根治术具有创伤性，患者术后存在一定的痛觉过敏情况，这可导致患者出现咳嗽反射、深呼吸抑制等情况，致使其出现肺炎、肺不张等并发症，影响康复进程。因此，如何有效对胸腔镜肺腺癌根治术患者进行术后镇痛具有重要意义。自控镇痛是将镇痛药一次性经控制器注入体内，以达到镇痛目的，虽能在一定程度上缓解患者术后疼痛程度，但部分患者在应用后仍存在一定的疼痛感，镇痛效果较理想预期有所差距[1]。超声引导下胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block，TPVB)是将局部麻醉药注入脊神经邻近椎旁间隙中，以阻滞脊神经及其支配区域进而达到镇痛效果[2]。将TPVB与自控镇痛联合应用于肺腺癌术后患者中，或许可提高镇痛效果。基于此，本研究分析超声引导下TPVB联合自控镇痛在肺腺癌术后患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究经南阳南石医院医学伦理委员会批准。选取2020年1月至2021年10月在医院进行胸腔镜肺腺癌根治术治疗的90例患者，采用随机数字表法分为两组，各45例。对照组男30例，女15例；年龄45～73岁，平均(59.77±4.29)岁；疾病类型原位腺癌28例，浸润性癌17例。研究组男33例，女12例；年龄47～70岁，平均(59.07±4.33)岁；疾病类型原位腺癌25例，浸润性癌20例。两组患者一般资料比较，有可比性(P>0.05)。患者或家属自愿签署知情同意书。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 肺腺癌符合第9版《内科学》[3]中诊断标准，且经组织病理学检查确诊；预计生存期超过6个月；肝、肾功能正常；在本院接受胸腔镜肺腺癌根治术治疗；为Ⅰ～Ⅱa期患者，且肿瘤直径<5 cm；周围型无淋巴结外侵或钙化。

1.2.2排除标准 合并肺结核、肺炎等其他肺部疾病及恶性肿瘤；存在感染性或传染性疾病、免疫系统疾病；已发生远处转移；对本研究中所涉及的药物过敏；存在严重出血倾向或胸腔内有严重致密粘连，包括严重炎症性病变及胸膜融合；难以耐受单肺通气。

1.3 镇痛方法所有患者均禁食8 h，禁饮6 h，入室后建立静脉通路，常规监测血氧饱和度、血压等生命体征，均接受气管插管全麻。对照组术后接受自控镇痛，连接静脉自控镇痛泵，连续静脉输注氟比洛芬酯(武汉大安制药有限公司，国药准字H20183054)150 mg及舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256)2 μg·kg-1，背景输注剂量0.5 mL·h-1，锁定时间15 min，负荷量2 mL，单次自控量2 mL。研究组接受超声引导下TPVB联合自控镇痛，其中超声引导下TPVB操作如下：麻醉诱导前，采用彩色多普勒超声诊断仪(深圳开立生物医疗科技股份有限公司，粤械注准20172060875，型号E5 Exp)，探头频率4 MHz，患者取侧卧位，沿脊柱方向进行扫描，确认肋骨、胸膜、横突位置，探头长轴与脊柱平行，并确定穿刺点，采用平面外穿刺法逐层穿透皮肤、肋间外内肌，至椎旁间隙，在彩色多普勒超声诊断仪辅助下确认穿刺针位置，穿刺针划过横突并继续进针1 cm，回抽无血后注射9 g·L-1的氯化钠溶液2 mL，彩色多普勒超声观察胸膜旁亮影下移且暗区增宽后，注入3 g·L-1的罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103553)10～15 mL，超声显示胸膜移动后则阻滞成功，观察10 min后，确定麻醉平面，并协助患者取仰卧位，术后行自控镇痛，方式方法同对照组。

1.4 评价指标(1)镇痛效果：比较两组术后静息及活动状态下6、12、24、48 h的镇痛效果，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]进行评估，让患者在10 cm刻度直尺上标出可代表自身疼痛等级的刻度值，总分10分，评分越高表示疼痛程度越重。(2)免疫功能：采集两组术前及术后48 h的外周肘静脉血3 mL，采用流式细胞仪[中生(苏州)医疗科技有限公司，苏械注准20182400723，型号ZS-AD6]测定CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。(3)两组恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制不良反应发生情况。

2 结果

2.1 镇痛效果两组患者静息及活动状态下VAS评分均逐渐升高，但研究组静息及活动时各时点的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组静息及活动状态下不同时点的镇痛效果比较分)

2.2 免疫功能两组术前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后48 h，两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于术前，但术后48 h观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前及术后48 h免疫功能比较

2.3 不良反应总发生率两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组不良反应总发生率比较(n，%)

3 讨论

胸腔镜肺腺癌根治术具有创伤性，患者术后存在一定的疼痛，而术后疼痛可导致患者的胃肠道功能、心肺功能、凝血功能等出现异常，进而增加各种并发症的发生风险，不利于患者术后早期康复。因此，对肺腺癌术后患者进行有效的术后镇痛具有重要的意义。

自控镇痛是肺腺癌术后患者常用的一种镇痛方式，该镇痛方式可以依据患者的疼痛程度及身体情况来预设镇痛药物剂量，并交由患者自我管理，当患者感知到疼痛时，通过控制器将镇痛药物注入体内，进而达到镇痛效果[5]。超声引导下TPVB是在超声引导下，将局部麻醉药物注射至胸椎旁间隙内，以达到对同侧躯体及交感神经阻滞的目的。本研究结果显示，研究组静息及活动时各时点的VAS评分均低于对照组，表明超声引导下TPVB联合自控镇痛在肺腺癌术后患者中的应用效果较好，可以有效减轻患者的疼痛程度。分析其原因，超声引导下TPVB是在胸椎旁间隙注射局部麻醉药物，以阻滞脊神经及其支配区域，阻断痛觉神经传导通路，且超声引导下TPVB是将局麻药物经椎体外侧松软结缔组织注入，可让局部麻醉药物沿着椎旁间隙进行扩散，产生一节段以上的阻滞范围，对患者创伤部位的感觉神经覆盖范围较大，可较好阻滞痛觉传导，达到镇痛效果[6-7]。将其与自控镇痛联合应用至肺腺癌术后患者中，可以增强术后镇痛效果，减轻患者疼痛程度。

CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平可反映机体免疫功能状态[8]。本研究结果显示，术后48 h，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，说明超声引导下TPVB联合自控镇痛可减轻对肺腺癌术后患者的免疫功能抑制。分析其原因可能为，超声引导下TPVB可以有效组织交感、运动、感觉等多个神经，镇痛效果良好，与自控镇痛联合应用时，可以增强术后镇痛效果，这可在一定程度上降低肺腺癌患者术后应激反应，减少机体因疼痛和手术应激产生的免疫抑制反应，可能会在一定程度上改善肺腺癌术后患者的免疫功能[9-10]。本研究结果显示，两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义，提示超声引导下TPVB联合自控镇痛在肺腺癌术后患者中的应用安全性较好。

综上所述，肺腺癌术后患者采用超声引导下TPVB联合自控镇痛进行术后镇痛效果较好，可以有效减轻患者的术后疼痛程度，改善肺腺癌术后患者的免疫功能，且安全性较好。