Ilizarov外固定架矫正术与跟腱延长术治疗儿童马蹄内翻足的效果对比

严敦，刘秋亮，秦攀，赵伟，周迪鸣，员夏飞，韩亚辉，张蛟

(郑州大学第一附属医院 小儿外科，河南 郑州 450000)

先天性马蹄内翻足是最常见的儿童足部畸形之一，是导致儿童残疾的一个重要因素。Ponseti方法作为最具有代表性的早期保守治疗方案已广泛应用于治疗婴幼儿先天性马蹄内翻足[1]。但相关文献报道，10%～50%的患儿经保守治疗后出现不同程度的复发[2-3]。对于许多延误治疗、复发程度较重、僵硬型马蹄内翻足，通过保守治疗难以得到理想的治疗结果，往往需要外科手术治疗[4]。跟腱延长术作为马蹄内翻足畸形矫正的常见术式，经临床证实能够矫正畸形足，促进踝关节功能恢复，并最大程度减少软组织损伤[5]。近年来Ilizarov技术被应用于儿童足部畸形的矫正，并成为治疗儿童马蹄内翻足的重要方法[6]。本研究旨在对比分析应用Ilizarov外固定架矫正术与跟腱延长术治疗儿童马蹄内翻足的效果，为儿童马蹄内翻足的治疗提供参考方案。

1 资料和方法

1.1 临床资料收集2016年1月至2020年12月郑州大学第一附属医院小儿外科收治的马蹄内翻足患儿63例82足，其中失访8例11足，完成随访55例71足。纳入标准：(1)根据Diméglio分型标准[7]为Ⅱ型和Ⅲ型先天性马蹄内翻足；(2)年龄大于2岁；(3)随访时间1 a以上。排除标准：(1)外伤或病理因素导致的后天性马蹄内翻足畸形；(2)存在严重精神障碍、沟通障碍及心理疾病；(3)家属不同意相应手术方案治疗。按照手术方式分为观察组(Ilizarov外固定架治疗)27例37足、对照组(跟腱延长术治疗)28例34足。其中观察组男20例，女7例，年龄2～14岁，平均(7.68±3.41)岁，双足10例，左足7例，右足10例，共37足，Diméglio评分8～15分，平均(11.59±1.67)分，Diméglio Ⅱ型8足、Ⅲ型29足，Laaveg-Ponseti评分[8]23～52分，平均(38.84±6.40)分；对照组男17例，女11例，年龄2～15岁，平均(8.56±3.55)岁，双足 6例，左足8例，右足14例，共34足，Diméglio评分8～15分，平均(11.47±1.42)分，Diméglio Ⅱ型7足、Ⅲ型27足，Laaveg-Ponseti评分27～50分，平均(39.00±4.92)分。两组患儿临床资料具有可比性(P>0.05)。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1手术方法 全身麻醉后取平卧位，常规消毒铺巾。所有手术均由同一团队完成，主刀医生均具有副主任医师及以上职称，拥有丰富的手术经验。对照组接受跟腱延长术治疗，具体过程：于患足跟腱内侧做一5～7 cm纵行切口，暴露跟腱，于远端切断跟腱内侧半，再于近端切断跟腱外侧半，中部纵行劈开跟腱，将足跖屈及背伸并维持至背伸20°位置，跟腱吻合标记后缝合。对合并高足弓者，同时进行跖筋膜松解术。术后维持膝关节屈曲15°、踝关节背伸20°位置管形石膏固定，上至大腿根部，下至跖趾关节。观察组接受Ilizarov外固定架矫正术治疗，对足底、足内侧及足跟明显挛缩者，预先进行经皮跟腱或跖筋膜松解术。将组装好的外固定架安装于患肢小腿及足部，先于胫骨近、远两个平面各穿入2枚钢针，交叉固定于2个全环，近端穿入螺纹半钉加强固定胫骨；再于跟骨穿入2枚钢针交叉固定于跟骨处半环；最后于跖骨穿入1枚钢针固定于远侧半环，螺纹半钉加强固定第一跖骨。跟骨半环与胫骨远侧全环以带铰链的延长杆连接，胫骨近侧全环与足部远侧环以单螺纹杆连接。

1.2.2术后管理 术后两组患儿均接受更换切口敷料、抗生素预防感染。对照组长腿管形石膏固定6～8周后佩戴支具。观察组术后5～7 d待患儿适应后，鼓励早期下床活动，并开始调节螺纹杆缓慢矫正畸形。调整速度为每天1 mm(1圈)，分4次完成。在出院前教会家属调节方法，使其出院后能正确调节。畸形完全矫正后，负重行走4～6周后拆除外固定架，1 a内日夜佩戴支具，以后坚持夜间佩戴至发育停止。

1.3 随访及疗效评估佩戴支具3个月后门诊复查，之后每隔6个月定期复查，所有患儿随访至少1 a以上。采用Diméglio评分方法进行形态学评估，畸形严重程度可分为：Ⅰ度1～5分，Ⅱ度6～10分，Ⅲ度11～15分，Ⅳ度16～20分。采用Laaveg-Ponseti足踝功能评分方法进行功能学评估，基于满意度、足踝功能、是否疼痛、站立位足跟位置、足踝被动运动及步态6个方面进行评估，总分值100分，根据分值进行分级：优90～100分，良80～89分，一般70～79分，差≤69分。收集治疗前和末次随访时的Diméglio评分及Laaveg-Ponseti评分，以最近一次复查评估结果为最终治疗效果。

2 结果

2.1 随访情况对55例71足完成随访，随访时间15～73个月。观察组随访 15～70个月，中位随访时间38.0个月，对照组随访16～73个月，中位随访时间36.5个月，两组随访时间比较，差异无统计学意义(Z=0.371，P=0.711)。

2.2 Diméglio形态学评分两组患儿治疗前Diméglio评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时两组Diméglio评分均低于治疗前(P<0.05)；两组Diméglio评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后Diméglio评分比较分)

2.3 Laaveg-Ponseti功能学评分及分级两组患儿治疗前Laaveg-Ponseti评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时两组Laaveg-Ponseti评分均高于治疗前(P<0.05)；两组Laaveg-Ponseti评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。根据Laaveg-Ponseti功能评分分级，术前所有足归类为差，末次随访时，观察组中优13足，良17足，一般6足，差1足，优良率为81.08%；对照组中优9足，良15足，一般7足，差3足，优良率为70.59%。观察组功能优良率高于对照组，但差异无统计学意义(χ2=1.071，P=0.301)。

表2 两组患儿治疗前后Laaveg-Ponseti评分比较分)

2.4 年龄与Laaveg-Ponseti分级的相关性末次随访时观察组患儿年龄与Laaveg-Ponseti分级无显著相关性(P>0.05)，对照组患儿年龄与Laaveg-Ponseti分级呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿年龄与Laaveg-Ponseti分级相关性

2.5 并发症及复发情况随访期间观察组并发症总发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。观察组有2例(2足)复发，复发率5.41%，对照组中有5例(6足)复发，复发率17.65%，差异无统计学意义(χ2=1.572，P=0.210)。

表4 两组并发症发生情况比较(n，%)

3 讨论

马蹄内翻足的治疗目的是减少或消除畸形组成部分，以获得功能正常、无痛的可跖行足[9]。未经治疗的、治疗失败、复发的程度较重、僵硬型的马蹄内翻足往往存在多方面缺陷，治疗难度较大，可选择的治疗方法包括截骨术、关节融合术、外固定架牵引矫正术、软组织松解术以及上述方法的组合。采取具有侵入性的手术往往会导致一系列的并发症，如感染、伤口愈合不良、不完全矫正、过度矫正、周围神经血管损伤等[10]。如何选择安全、有效的手术方式，提高治愈率的同时减少并发症的发生仍是临床关注的重点。

目前，Ilizarov外固定技术广泛用于治疗马蹄内翻足畸形。Ilizarov外固定架通过多平面对挛缩的足踝软组织进行缓慢牵拉，刺激足踝部肌肉、肌腱、关节囊、骨及神经血管等组织的再生，促使受牵拉的足踝部各关节重新排列，恢复正常的解剖关系，从而使畸形得到矫正[4]。跟腱延长术则通过缩短小腿三头肌的移动距离，改善踝关节背屈，重建肌力平衡，一般可立刻纠正马蹄足畸形[11]。本研究结果显示，在形态及功能方面，治疗后两组患儿均得到明显改善，均能正常进行日常活动及运动，与对照组相比，观察组取得了更好的形态和功能结果，且随访期间并发症发生率更低。Ilizarov技术作为一种渐进式畸形矫正方法，在术后早期至治愈过程中能够提供持续的牵引力维持矫形效果，手术以微创形式进行，通常不易造成血管神经损伤、循环障碍等并发症[12]，术后可早期下地活动，可有效避免发生肢体功能障碍。跟腱延长术作为一种侵入性手术，所导致的一系列并发症常常难以避免，并且术后通常需要管形石膏固定数周，容易造成肢体、关节功能障碍。除此之外，外固定架的另一个显著优势是可以避免足部缩短情况的发生，甚至有可能延长已经短缩的足[13]。

本研究还发现，末次随访时观察组患儿年龄与功能分级无显著相关性，而在对照组患儿年龄与功能分级具有相关性，即说明患儿治疗时年龄越大，末次随访时功能分级越差。此外，在观察组中有1例2岁患儿末次随访时功能分级为一般，分析临床及随访资料发现该患儿在安装外固定架1个月后因无法继续配合治疗被迫去除外固定架。Ilizarov框架主要由各式金属构件组成，自身有一定重量和体积，置于患足和小腿对于学龄前期儿童相对笨重，配合完成治疗有一定难度。有报道指出采用外固定架治疗足部畸形的指征为5岁以上的儿童[12]。因此，Ilizarov外固定架更适用于大龄儿童马蹄内翻足的治疗。大龄儿童马蹄内翻足涉及多处软组织挛缩和多关节畸形，解剖关系复杂，采用传统手术治疗创伤大、容易造成关节活动受限和复发[14]。复发是指初始治疗矫正后再次出现马蹄内翻足畸形的一种或组合[15]，是否复发与原发畸形严重程度、治疗过程中依从性差、病理解剖进展等多种因素有关[16]。本研究中观察组复发率低于对照组，但差异无统计学意义。但有研究指出，Ilizarov外固定架能够长期维持矫形效果，通常不易复发[17]。

然而，Ilizarov技术用于儿童马蹄内翻足的矫正中仍存在一些问题。对术者而言，要求术者具有完备的解剖知识、熟练的穿针技术，避免因穿针导致的医源性损伤。家属需要被教导关于外固定架的护理及牵拉速度的调整，在牵伸矫形期间，需保持外固定架的清洁尤其是针道周围皮肤的清洁，还需注意观察固定针是否松动以及患足的血运循环、神经感觉、足趾活动情况等。因此治疗过程中的依从性及护理可能是重要的问题。本研究通过在术前向家属仔细介绍治疗细节，术后对患儿进行定期随访，对家属进行正确的指导，取得了令人满意的结果。

本研究还存在一定的局限性，首先，研究的样本量较小，虽然结果具有统计学意义，但如果样本量更大，可能使结论更加可靠。其次，随访时间较短，有研究证实经Ilizarov外固定架治疗的畸形足，在功能方面，术后2～3 a仍然会有统计学意义的改善[18]。本研究随访时间15～73个月，两组患儿分别获得了81.08%和70.59%的功能优良率，但部分患儿随访时间较短，更长的随访时间可能使两组功能优良率差异具有统计学意义。

综上所述，Ilizarov外固定架矫正术作为一种微创的渐进式畸形矫正方法，治疗儿童马蹄内翻足所取得的形态和功能结果优于跟腱延长术，并能有效减少并发症的发生，更适用于年龄较大患儿的治疗。