基层医疗机构内部控制评价体系的构建研究

肖莎

摘 要：党的二十大提出“人民至上，健康至上”的口号，并向全国人民发出建设健康中国的号召。基层医疗机构作为公益性事业单位，承担着全民健康建设的主要职能，其固定资产属国家所有。为凸显出财务工作的重要性，促进基层医疗机构的可持续发展，我国卫生部高度重视基层医疗机构内部控制有效性的建设，通过评价体系的不断完善来推动医疗机构内部医疗资源的优化配置，降低医疗机构运营风险。因此，从内部控制评价的环境、体系和保障三个角度分析目前存在的不足，最后提出针对性的改进措施，来促进内部控制评价体系的完善。

关键词：基层医疗机构；内部控制；评价体系

为了保障基层医疗机构切实履行基层公共卫生和基本医疗服务职能、保障资产安全、降低管理风险、提高财务管理水平，各级政府不断加大财政投入，同时也加大了对基层医疗机构各方面的监管力度。卫生部出台印发了《医疗机构财务会计内部控制规定》、财政部制定《行政事业单位内部控制规范》等一系列政策文件，以提升基层医疗机构内部控制效率。因此，基层医疗机构需要高度重视内部管理和控制，立足于单位内部管理现状，营造内部控制管理氛围，将财务内部控制纳入日常管理工作中，践行风险管理理念，建立和完善制衡机制，充分运用现代信息技术，规范财务审核和审批流程，确保资金合理使用，预防舞弊和腐败现象发生。

一、基层医疗机构内部控制发展现状

（一）基层医疗机构内部控制的特点

基层医疗机构具有公益性质，大部分都由国家财政拨款来维持运营，因此，资产管理和控制是实现医疗服务的发展目标。资产管理与控制侧重于实物资产，比如基础建设投资、医疗器械采购、办公设施标准、和“三公經费”管理等。在管理体系建设上，需要建立资产分类、对口管理、银行账户、岗位设置、绩效考核等机制，对单位的各项具体业务流程加以规范，识别和分析其中存在的风险并对其进行控制。面对服务对象的特殊性，病人诊疗、卫生健康咨询、入院、出院手续流程、收费窗口管理等都是基层医疗机构的内部控制的主要内容，只有建立和完善内部控制体系，才能充分体现基层医疗机构的公益性，保证国有资产的完整性，确保财务报表的真实性与合法性，并最终确保医疗服务质量的提高。这意味着基层医疗机构不可以随意浪费国家资金，仍然需要构建内部控制体系，来管理好基层医疗机构的医疗服务质量和资金状况，降低财务风险和运营风险在内的各类风险，从而确保基层医疗机构的正常运行。

（二）基层医疗机构内部控制发展情况

长期以来，党和政府一直把保障人民健康放在优先发展的战略位置。在医改重点领域强化实现“医保、医疗、医药”“三医联动”，多举措为基层人民群众提供高质量的卫生健康服务。同时，通过人才队伍建设、科学技术运用、服务职能优化、便民措施改进等手段与措施，不断提升了医疗服务水平与服务和质量。在此基础上，国家也高度重视基层医疗机构的内控制度与管理，相继出台了《公立医院内部控制管理办法》《医院财务制度》《医院会计制度》等规范性文件，所以各级医疗机构在自身内控方面取得了一定的成效。但是，由于市场经济的形成，各类经济主体不断涌入医疗保健和卫生服务行业，导致呈现行业竞争态势，基础医疗服务机构的公益性职能受到巨大的冲击。一些基层医疗机构的管理意识出现偏差，对内部控制不够重视，监督机制不健全，一度出现服务职能弱化、药价虚高、收费不规范、医患矛盾等问题。由于内部组织机构的复杂性和特殊性，使得内控制度在运行方面存在诸多不合理之处，从而严重影响了基层医疗机构的内部管理水平和效果。

二、基层医疗机构内部控制评价体系存在的问题

（一）对内部控制评价没有达成规范性的共识

内部控制评价是确保内部控制有效性的关键因素。目前，很多基层医疗机构缺乏控制评价和监督机制，内部纪监和审计部门形同虚设，甚至没有建立相关的控制评价机构，职责划分不清晰，大多以财务部门实行监督评价管理，这样自己监督自己的管理模式，导致管理混乱、内部沟通困难，控制评价的积极作用难以发挥，在内部控制评价工作缺乏责任部门牵头和管理流程约束的情况下，很难确保内部控制评价工作的有效性。

（二）缺乏良好的内部控制评价环境

近些年为了促进我国基层医疗机构的可持续发展，卫生部加大了对基层医疗机构内部控制工作关注与指导力度，要求基层医疗机构严格按照会计准则和相关法律做好内部控制，并由当地卫生局做好基层医疗机构的内部控制有效性评价工作，但是并未取得预期效果。主要是因为我国基层医疗机构缺乏良好的内部控制有效性评价环境。一方面是法律没有明确规定卫生局作为基层医疗机构内部控制有效性评价的部门，难以得到基层医疗机构的信服，而且也没有具体的法律法规来规范内部控制有效性评价内容、方法和指标，导致评价权威性不足。再加上内部控制有效性评价比较复杂，需要建立复杂完善的评价指标体系，卫生局不愿意耗费大量时间去做他们认为无太大价值与意义的事情，导致基层医疗机构内部控制有效性评价流于形式，难以真正指导基层医疗机构建立完善的内部控制制度。

（三）缺乏完善的内部控制评价指标

要想做好基层医疗机构内部控制有效性评价工作，一方面要根据医疗机构实际情况制定相应的内部控制有效性评价指标体系。另一方面是要组建专门的内部控制有效性评价队伍，确保内部控制有效性评价具有权威性、独立性和可靠性。但是目前我国基层医疗机构缺乏完善的内部控制有效性评价指标体系，很多有效性评价指标不够科学合理，存在指标重复和矛盾等问题，影响内部控制有效性评价的质量。同时卫生部也没有建立独立权威的内部控制有效性评价机构或部门，只是临时抽调人员对基层医疗机构的内部控制制度进行评价，评价结果不够科学合理，难有参考价值。

（四）缺乏内部控制评价的监督管理

基层医疗机构内部控制有效性评价需要配套的保障机制才能进行，目前我国基层医疗机构缺乏有效监管，尤其是在内部控制工作方面，地方卫生局主要负责对基层医疗机构业务的监管，很少对基层医疗机构内部控制进行监管，并且也很少对内部控制有效性进行评价。除此之外我国基层医疗机构内部控制有效性评价缺乏外部社会团体的保障，也缺乏相应的法律制度来对内部控制有效性评价进行保障，没有以法律形式确定基层医疗机构内部控制有效性评价的保障机关和相应的保障内容，使得基层医疗机构内部控制有效性评价难以高质高效落实。

三、优化基层医疗机构内部控制评价体系对策

（一）增强全员上下对内部控制评价的规范认识

内部控制作为基层医疗机构完善管理的重要手段，在单位全面管理中将起到极其重要的支撑作用。因此，需要增强基层医疗机构全员上下对内部控制评价的重要性认识。内部控制承载着医疗机构对人民群众生命健康负责的重要职能，同时，也承载着对国家资产合理利用和保值增值的重要职责，需要每一个员工的积极参与。不但要提高认识，还要更新观念、强化技能、认真履职、勇于担当。特别是财务人员，要不断提高自身专业知识和管理水平，实时了解和掌握财务新动態，应用新方法，提升自身财务管理的自律性。基层医疗机构需要成立内控体系专门的领导小组，着力宣传内控建设的重要性，构建内部控制管理制度和措施，并加强对全员参与内部控制理论、方法的教育和培训，拟定内控绩效考核工作方案，制定印发《内部控制规范手册》，使每一个内部人员都能够正确认识内部控制，正确进行内部控制，促进基层医疗机构内控的有效性发展。

（二）优化基层医疗机构内部控制环境

要想做好基层医疗机构内部控制有效性评价工作，需要建立良好的内部控制环境。首先要营造有利于内部控制有效性评价的文化氛围，地方卫生局以及上级主管部门要认识到基层医疗机构内部控制有效性评价的重要，并将地方卫生局对基层医疗机构内部控制有效性评价纳入绩效范畴，如果卫生局不重视或没有做好基层医疗机构内部控制有效性评价工作，则会受到绩效惩罚。通过内部控制有效性评价纳入绩效考核的方式来督促卫生局做好基层医疗机构内部控制有效性评价工作。其次是建立专门的基层医疗机构内部控制有效性评价机构。为了便于卫生局对基层医疗机构内部控制的监督和管理，需要在卫生局内部建立独立的具有权威性的内部控制监管机构，设置专门人员对基层医疗机构内部控制制度进行有效性评价。最后是基层医疗机构要引进和培养专业的内部控制人才，为了提高基层医疗机构内部控制水平，提高基层医疗机构内部控制有效性，基层医疗机构一方面要招聘专业的内部控制人才，对医疗机构进行内部控制管理，在招聘过程中不仅要注重应聘者的专业与学历，更要考察其内部控制实践水平与能力，以便于为医疗机构建立完善的内部控制制度。

（三）完善医疗机构内部控制评价体系

要想做好基层医疗机构内部控制评价工作，卫生部要建立完善的内部控制评价体系，提高内部控制评价结果的准确性、科学性和权威性。建立基层医疗机构内部控制评价体系要按照以下步骤进行：

第一，要确定内部控制评价目标和原则。卫生局应该根据基层医疗机构的发展情况制定内部控制有效性评价目标，在制定目标时要遵循科学性、合理性、全面性和独立性原则。第二，建立内部控制评价指标体系的构建方向。针对医疗机构内部控制风险点从内部控制制度的完善、内部控制机构的独立性、内部控制组织结构的完整性和内部控制信息的畅通性四方面设计评价指标，这四方面指标涵盖基层医疗机构的医疗业务、监督评价、信息沟通三个层面的内容。例如医疗业务中要将收支、预算、合同管理和资产管理等内容纳入评价体系中。也需要将监督主体、监督活动等监督评价指标纳入评价指标体系。也要将信息共享效率、信息反馈速度等信息沟通指标纳入评价体系中。第三，构建三级评价指标体系。一级指标体系主要有医疗业务、监督评价、沟通交流这三个维度的指标组成，指标内容以内部控制环境、风险、信息沟通和评价等指标为主。二级指标和三级指标不仅要满足内部控制评价的科学性、全面性、灵活性、可行性和经济性等要求，还要根据基层医疗机构关键医疗业务展开设计。基层医疗机构可以通过向各科室各部门发放调查问卷的形式来了解员工对内部控制制度的认同度、执行力以及建议意见，利用调查问卷结果来不断优化内部控制有效性评价指标体系。

（四）加强医疗机构内部控制的多重监督

要想做好基层医疗机构内部控制有效性评价工作，需要完善的医疗机构内部控制保障机制做基础，不仅要完善内部控制相关法律法规，还要加大内部控制监管力度。

首先，要完善针对基层医疗机构的内部控制法律制度，通过立法明确规定基层医疗机构内部控制有效性评价的机构、权责和范围，最好以法律的形式确定统一的内部控制有效性评价指标体系，以便于评价机构对基层医疗机构内部控制进行高效高质的评价。而且要以法律的形式规定基层医疗机构内部控制要受到内外监管部门的多重监督。内部监管机构可以是医疗机构的内部审计部门，外部监管机构是当地卫生局。其次，要加强基层医疗机构的信息披露，通过定期向社会大众进行医疗信息披露，来让基层医疗机构接受人民群众的监督。并且要大力宣传基层人民群众参与基层医疗机构内部控制监督的好处，设置专门的监督举报热线或电子邮箱，由当地卫生局负责接受人民群众的举报，并及时对举报事件进行审查处理，及时反馈给人民群众，激励人民群众做好对基层医疗机构的监督工作。最后，建立多元化内部控制评价体系，可以采取问卷调查、沟通交流、专题研讨会、座谈等方式集思广益，认识、分析解决内部控制中存在的突出问题。同时，建立内部控制绩效考核机制，将内部控制与奖惩制度直接挂钩，通过自我评价、同级评价以及上级部门评价等方式，对内部控制整体运行情况进行评价考核，并编制内控评价报告。强化评价成果转化应用，建立问责机制，落实“一岗双责”制度，实行内部控制动态管理。

结束语

目前基层医疗机构内部控制体系构建主要从内部环境、控制活动、信息与沟通、内部监督等方面进行。为了确保基层医疗机构内部控制的有效性，需要当地卫生局对基层医疗机构内部控制制度进行评价，要想做好内部控制有效性评价工作，需要优化内部控制环境，确立专门的内部控制评价机构或部门，设置专业性内部控制评价人员对基层医疗机构内部控制制度进行评价。

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