内镜逆行胰胆管造影术后并发胰腺炎的风险因素及预测模型构建

姚建红，柴 宝，曹湘君，徐美鑫，祝清姣

山西白求恩医院(山西医学科学院同济山西医院)，山西 030032

经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是广泛应用于胆、胰腺疾病的有效诊疗手段，具有术后恢复快、创伤小、费用低等优势[1]。尽管ERCP 已发展为一项成熟的微创介入术，但作为一项侵入性诊治技术，临床仍不可避免地发生感染、胰腺炎（PEP）、消化道出血、穿孔、急性胆管炎等并发症，影响病人预后[2-3]。其中以胰腺炎最为常见。研究显示，胰腺炎是ERCP 术后最常见的并发症之一，发生率为1%～40%，超过5%的病人可能发展为重症胰腺炎，引发脏器功能障碍和代谢紊乱[4-5]。ERCP 术后胰腺炎无疑会降低病人生存质量，增加其死亡风险，现已成为临床亟待解决的重要问题[6]。及时且恰当的风险分层对于接受ERCP 术病人的管理至关重要，筛选病人ERCP 术后并发胰腺炎的风险因素，并构建预测模型以提前预警胰腺炎的发生，有利于临床胰腺炎高风险病人的筛查及预防性治疗措施的实施[7-8]。当前，有关ERCP 术后并发胰腺炎的风险因素研究已有报道[9]，但现有的风险预测模型的预测性能和临床适用性仍待进一步验证。本研究通过构建ERCP 术后并发胰腺炎的相关风险预测模型，旨在为临床预防ERCP 术后胰腺炎的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2019 年—2021 年于我院行ERCP 的404 例住院病人的临床资料。纳入标准：①接受ERCP术治疗病人；②病人性别不限，年龄≥18岁；③一般临床资料完整；④术前血清淀粉酶水平正常。排除标准：①入组前存在严重胆系感染病人；②合并急慢性胰腺炎发作病人；③胆道狭窄、排泄障碍病人；④既往存在胃肠道手术史行消化道重建病人。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 ERCP 术后并发胰腺炎的诊断 病人入院后完善相关检查，参考亚特兰大标准对病人术后是否并发胰腺炎进行诊断：①ERCP 术后出现急性腹痛、恶心呕吐、发热、电解质紊乱等症状，且症状持续时间＞24 h；②血清淀粉酶水平升高超过正常上限的3 倍；③腹部超声、CT 或磁共振成像（MRI）等影像学检查显示有胰腺炎相关征象[10]。根据术后是否并发胰腺炎分为并发胰腺炎组和未并发胰腺炎组。

1.2.2 一般临床资料收集 收集病人的性别、年龄、体质指数（BMI）、基础疾病、吸烟史、饮酒史、胰腺炎病史、胆总管结石、Oddi 括约肌功能障碍、既往ERCP史、ECRP 手术时间、壶腹部憩室、胰管显影、行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、插管困难、导丝多次进入胰管等一般临床资料。其中，吸烟史标准为每天吸烟≥10 支，且烟龄≥5 年；饮酒史标准为每天饮酒量≥40 g，且持续时间≥5 年；插管困难标准为插管次数＞5 次；导丝多次进入胰管标准为导丝进入胰管次数≥2 次。

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0 统计软件进行数据分析。定性资料以例数、百分比（%）表示，行χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析；根据回归系数与常数项构建预测模型，采用受试者工作特征曲线（ROC）评估预测模型的灵敏度和特异度，以建模样本进行混淆矩阵回代分析，检验模型的正确率；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病人一般资料 本研究共纳入行ERCP 的住院病 人404 例，其 中 男173 例，女231 例，年 龄25～80（57.25±12.38）岁。术后并发胰腺炎病人41 例（并发胰腺炎组），未并发胰腺炎病人363 例（未并发胰腺炎组），ERCP 术后胰腺炎发生率为10.15%。

2.2 影响病人ERCP 术后并发胰腺炎的单因素分析 单因素分析结果显示，并发胰腺炎组胰腺炎病史、Oddi 括约肌功能障碍、ERCP 手术时间≥60 min、胰管显影、行EST、插管困难和导丝多次进入胰管病人占比均高于未并发胰腺炎组（P＜0.05）；两组病人的性别、年龄、BMI、基础疾病、吸烟史、饮酒史、胆总管结石、既往ECRP 史和壶腹部憩室等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 影响病人ERCP 术后并发胰腺炎的单因素分析 单位：例（%）

（续表）

2.3 影响行ERCP 病人术后并发胰腺炎的多因素分析 以ERCP 术后胰腺炎发生情况为因变量（未发生胰腺炎=0，发生胰腺炎=1），以单因素分析中有统计学意义的7 个变量为自变量，引入二分类变量Logistic逐步回归分析，α入=0.05，α出=0.10，相关赋值见表2。结果显示，胰腺炎病史、胰管显影、行EST、插管困难和导丝多次进入胰管均为行ERCP 病人术后并发胰腺炎的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 影响行ERCP 病人术后并发胰腺炎的多因素Logistic 回归分析

2.4 预测模型构建及效果验证 根据多因素Logistic回归分析中的各因素变量回归系数与常数项构建病人ERCP 术后并发胰腺炎的预测模型，共纳入5 项指标，分别为胰腺炎病史、胰管显影、行EST、插管困难和导丝多次进入胰管。

ROC 曲线分析结果显示，该模型的灵敏度、特异度和曲线下面积分别为75.61%、84.30%、0.804[95%CI（0.762，0.841），P＜0.001]，提示预测模型具有较好的预测价值，见图1。以预测模型中的临界值（1.31）为依据，当临界值≥1.31 时提示病人存在胰腺炎的发生风险。混淆矩阵回代检验结果显示，该模型预测病人ERCP 术后并发胰腺炎的总体预测准确率为83.17%（336/404），见表4。

图1 ERCP 术后并发胰腺炎预测模型的ROC 曲线

表4 ERCP 术后并发胰腺炎预测模型的效果验证

3 讨论

ERCP 操作技术性强，术中需将内镜插至十二指肠降段，并经十二指肠乳头开口注入造影剂，操作过程中的机械刺激及造影剂的注入均会损伤胆胰管，引发包括胰腺炎在内的一系列并发症[11]。本研究中，ERCP术后并发胰腺炎的发生率为10.15%。国外一项随机对照试验研究指出，ERCP 术后并发胰腺炎的发生率为9.8%，死亡率约为0.7%，而在ERCP 高危病人中发生率更是高达14.7%[12]。因此，明确ERCP 术后并发胰腺炎的独立危险因素，早期筛选、识别出高危人群，对该疾病预防具有重要意义。值得注意的是，既往关于ERCP 术后并发胰腺炎的研究局限于风险因素及临床治疗方案的探究，尚无基于风险因素的模型预测研究，临床筛查ERCP 术后并发胰腺炎的高风险病人仍然有较大发展空间。

本研究分析了ERCP 术后并发胰腺炎的风险因素，研究发现，胰腺炎病史、胰管显影、行EST、插管困难和导丝多次进入胰管均为病人ERCP 术后并发胰腺炎的风险因素。与无胰腺炎病史的病人相比，既往存在胰腺炎的病人因反复多次发作的胰腺炎导致胰腺实质损伤，胰腺分泌功能减退，术后发生胰腺炎的风险显著升高[13]。刘媛等[14]的研究也发现，胰腺炎病史与ERCP 术后并发胰腺炎相关。胰管显影和行EST 是临床公认的胰腺炎危险因素，其发生机制主要为：①造影剂注入的压力会对导管上皮细胞、腺泡细胞等产生压力性损伤，而胰管内高压会进一步促使酶原颗粒激活胰酶酶原，将自我消化过程提前，增加术后胰腺炎的发生率[15]。②EST 是ERCP 治疗中常用的术式，在ERCP 术中行EST 会产生电流热效应，损伤胰管开口附近管壁，导致胰管开口水肿，使胰液渗漏至管外，诱发胰腺炎；此外，电流热效应对胰腺实质的灼伤会加剧组织水肿及溶酶体膜破裂，使胰酶酶原提前被激活，导致胰腺炎的发生[16]。针对上述风险因素，临床医师在胰管显影操作过程中，应尽量减少造影剂的注射量，同时缓慢注射造影剂，以避免造成胰管静水压损伤；在行EST 术时，应小心使用切开电流，尽量避免电灼伤。插管困难会引起乳头括约肌痉挛，使局部组织充血、水肿，造成胰液流出道梗阻，从而出现胰腺炎[17]。Halttunen等[18]对907 例行ERCP 病人的临床资料进行回顾性分析，发现一期插管成功的胰腺炎发生率为2.8%，二次尝试后这一比例上升至11.5%，且插管前持续时间越长，胰腺炎发生率越高。临床操作中，可通过术前常规直肠给吲哚美辛栓剂、精准掌握ERCP 深插管技术、术中采取双导丝法插管、乳头括约肌预切开等措施降低胰腺炎的发生率。导丝反复进入产生的摩擦力，会造成胰管机械性损伤，导致胰管水肿，而胰腺外分泌功能失调，会进一步加重胰管损伤，从而更易引发胰腺炎[19]。临床可对需要胰管导丝协助进行胆道插管的病人放置预防性胰管支架，尽量减少导丝进入次数。除上述危险因素外，有学者还发现，Oddi 括约肌功能障碍、ERCP 手术时间等也是影响病人ERCP 术后并发胰腺炎的独立危险因素[20-21]。本研究中，尽管并发胰腺炎组和未并发胰腺炎组的Oddi 括约肌功能障碍、ERCP 手术时间存在差异，但二者并不是ERCP 术后并发胰腺炎的独立危险因素，与既往研究结果不同。考虑与研究纳入病例数相对较少、手术医师精准掌握ERCP 操作流程有关。此外，Oddi 括约肌运动功能障碍引起胰腺炎的具体发病机制较为复杂，两者间的相互作用仍需进一步研究明确。

Logistic 逐步回归分析是预测疾病发生风险的重要方法，该方法可对二分类或多分类变量进行判别，通过计算不同自变量情况下患病的概率，实现对疾病发生风险的预测[22]。有学者应用各因素变量的回归系数与常数项建立女性静脉血栓栓塞症的预测模型，发现临床变量的组学数据模型预测效果具有一定的实用价值[23]。本研究基于ERCP 术后并发胰腺炎的独立危险因素构建了预测模型，发现该模型的曲线下面积、灵敏度和特异度分别为0.804，75.61%和84.30%；进一步验证结果显示，该模型预测病人ERCP 术后并发胰腺炎的总体预测准确率为83.17%，提示该预测模型在预测ERCP 术后并发胰腺炎方面具有良好预测效能。依据上述预测模型，临床医师能够尽早识别筛查胰腺炎相关高危人群，严格把关适应证，并通过提前实施药物预防、液体复苏、技术预防等针对性预防措施，降低病人ERCP 术后并发胰腺炎的发生风险，对改善病人预后、提高其生活质量具有重要的临床意义。

4 小结

本研究结果显示，胰腺炎病史、胰管显影、行EST、插管困难和导丝多次进入胰管为影响病人ERCP术后并发胰腺炎的独立危险因素，基于这些危险因素构建的预测模型具有良好预测效能，可为临床早期识别ERCP 术后并发胰腺炎的高风险病人提供参考。