食管癌症状群研究的文献计量学分析

罗蓝，张良芳，钟千梅，何梅，崔丽君

（1.川北医学院护理学院，四川 南充 637000；2.绵阳市中心医院护理部，四川 南充 621000；3.川北医学院附属医院护理部，四川 南充 637000）

国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）2020 年全球癌症数据统计显示[1]，食管癌的发病率位居全球36 种癌症中的第8 位，是最常见的恶性肿瘤之一。我国是食管癌的高风险地区，食管癌居我国恶性肿瘤发病率第6位，死亡谱第4位[2]。食管癌的治疗主要采用以手术为主导，结合放化疗的综合治疗方式[3]。由于食管癌疾病本身对机体的刺激、手术重建消化道、化疗药和辅助用药的不良反应以及放疗对机体损伤均会给患者带来副反应[4]，使得食管癌患者承受着巨大的症状负担。同时，大部分食管癌患者在生理上经历体重下降、疼痛、吞咽困难、食欲不振、胸闷、声音嘶哑、疲乏、反流、恶心呕吐等症状[5，6]，心理上也受到焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪困扰[7]，多种症状同时发生并相互影响称为症状群。2001 年Dodd MJ等[8]首次提出症状群的概念，由3 个或3 个以上同时发生且相互联系的症状集合。之后Kim HJ等[9]将症状群的定义修订为2 个及以上相关的症状共同出现形成一个稳定的集群，且相对独立于其他集群。有研究表明[10]，与单一症状相比，症状群内的症状存在协同作用，加重患者症状负担，使其生活质量降低，生存期缩短。症状群已经成为国内外肿瘤护理领域的研究热点。根据症状群的研究结果制定综合的护理计划，对症状群进行综合管理，不仅能减轻患者总体的症状负担，还能提高症状管理效率[11]。因此，从症状群视角探讨食管癌患者的症状管理，改善患者的预后，已成为食管癌护理领域的研究方向之一。本研究从文献计量学角度回顾国内外食管癌症状群的文献，了解食管癌症状群研究现状，为临床制定高效的护理管理策略提供理论依据，并为进一步深入研究食管癌症状群及其有效干预提供思路。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：①研究主题：调查食管癌患者症状群的研究；②研究对象：年满18 周岁以上，经病理诊断确诊为食管癌；③研究类型：描述性研究；④语言类型：中、英文文献。排除标准：①包括食管癌在内的混合癌症症状群的研究；②仅仅描述食管癌某些症状强度、频率以及症状困扰；③仅研究食管癌某种单一症状与其他因素的相关性文献；④无法获取全文和重复发表的文献。

1.2 检索策略

1.2.1 检索资源 计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方科技期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Web of Science 等数据库。检索时间为自数据库建立起至2022 年2 月24 日。

1.2.2 检索词 中文以“（症状or 症状群or 症状集or症状簇）and（食管癌or 食道癌or 食管肿瘤）”；英文以“（symptoms or symptom cluster or symptom clustering or symptom clusters）and（esophagus cancer or esophageal carcinoma or esophageal tumor oroesophagealcancer）”为主题词、关键词进行全面检索。

1.3 文献筛选 使用NoteExpress 软件去除重复文献后，由2 名研究人员根据纳入及排除标准，独立阅读剩余文献的题目和摘要剔除明显不符合的文献，对可能符合的文献仔细全文后再决定是否纳入。当研究员意见不统一时需讨论解决，必要时与第3 名研究者讨论确定。当出现重复发表的文献时，选择最初发表或最全面的文献。

1.4 统计学方法 采用Excel 软件建立数据库，对符合纳入标准文献的外部和内部特征进行描述性统计分析。外部特征包括发表年份、收录期刊、论文类型；内部特征包括研究设计、样本量、研究工具、资料分析方法、研究结论。

2 结果

2.1 文献检索结果 初次检索共获得文献532 篇，其中中文315 篇、英文217 篇。排除重复、不符合纳入标准的文献522 篇，最终纳入9 篇文献[12-20]。1 篇为英文文献，其余8 篇为中文文献，其中1 篇为学位论文，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献发表期刊及单位分析 9 篇食管癌症状群研究文献发表于8 种期刊，主要集中于医院及学校，见表1。

表1 食管癌症状群研究文献发表期刊及单位分析

2.3 食管癌症状群纳入文献的基本特征 纳入的9篇文献中，8 篇文献为横断面研究，1 篇为纵向研究；8 篇中文文献分布于7 个地区，分别为河北省（2篇）、北京市（1 篇）、山东省（1 篇）、江苏省（1 篇）、江西省（1 篇）、甘肃省（1 篇）、新疆维吾尔自治区（1篇），共纳入病例数1042 例；1 篇英文文献在瑞典进行。中文版30 条目-欧洲癌症患者生活质量调查量表（EORTC QLQ-C30）被3 篇文献采用，使用频次最高，其中2 篇同时采用了中文版18 条目-食管癌患者生活质量调查量表（QLQ-OES18）来提取症状群，另外1 篇自行设计了临床症状调查表与（EORTC QLQ-C30）联用，调查常见症状的发生情况并确定症状群。纳入的9 篇文献中，探索性因子分析使用频次最高，使用7 次。从整体上看，每篇文献提取的症状群数量为3～6 个，其中每个症状群中的症状数目为2～7 个，见表2。

表2 食管癌症状群纳入文献的基本特征

表2（续）

3 讨论

3.1 食管癌症状群研究文献基本情况 从本研究检索得到的文献数量来看，食管癌患者症状群的相关研究并不多，本研究仅纳入发表于2014-2021 年9篇文献。一个学科的发展及研究水平在一定程度上能通过文献数量来反映，说明食管癌症状群的研究尚未引起护理研究者的足够重视，对该领域关注度有待提升。从文献发表年份来看，我国食管癌症状群的研究起步较晚，始于2015 年。从研究地区来看，纳入文献多为国内文献，仅1 篇为国外文献，可能是因为我国是食管癌的高风险地区，加上众多的人口基数，每年近一半的食管癌新发病例分布在我国，疾病负担十分严重[21]。

3.2 食管癌症状群研究文献研究设计与研究对象分析 纳入的9 篇文献按照研究类型划分，横断面研究8 篇，仅1 篇为纵向研究。纳入的1 篇纵向研究，不仅探讨了食管癌术后化疗患者不同时间点的症状群组成及演变过程，同时基于不悦症状理论构建了食管癌症状评估量表，包括“吞咽困难”“嗳气”“腹胀”“胃灼热感”“呛咳（饮水、进食时）”等31 个条目，涵盖了患者在疾病发展过程和治疗过程中的生理心理症状，显示了良好的信效度。相比于横断面研究，纵向研究能够探索出症状群随时间的变化情况，医护人员可基于此实施前瞻性管理措施，进行有效的症状管理[22]。因此，以后需要进行更多的关于食管癌患者症状群的纵向研究，以便在不同的疾病进程及治疗阶段制定有针对性的护理干预措施。本研究纳入文献的研究对象虽然都是食管癌患者，但由于治疗方式不同，存在较大差异。横断面研究中，5 篇研究对象为食管癌术后的患者，时间从术后1 周到术后6个月不等；1 篇研究对象是术后化疗的食管癌患者；1 篇研究对象是食管癌放疗患者；1 篇研究未明确限制研究对象的治疗方式，为术后综合治疗的食管癌患者；1 篇纵向研究的对象为术后化疗的食管癌患者。未来应开展更多的症状群研究，深入探讨不同治疗方式下不同时期食管癌患者的症状体验。

3.3 食管癌症状群研究文献评估工具分析 纳入的文献中均使用多维症状评估量表，对患者的多种症状同时进行评估，而评估结果会因使用评估量表不同而发生变化。蒋文娟等[13]和郭敏等[16]在同为横断面研究，研究对象均为术后3 个月的食管癌患者，均采用探索性因子分析法的情况下，二者分别用MDASI-C 量表和EORTC QLQ-C30、QLQ-OES18量表进行评估，得到的症状群组成也不尽相同。目前食管癌症状群的研究中，使用的症状评估量表多为普适性量表，研究工具的维度和包含的症状各不相同，缺少针对食管癌患者的特异性症状评估量表，提示在未来的研究中，研究者应开发适用于食管癌患者的症状评估工具，统一测量工具，以便于得到更准确的症状群。

3.4 食管癌症状群研究文献统计分析方法 即使是在同质人群中，得到的症状群结果仍可能存在差异，而使用的症状群识别方法不同是主要原因[23]。郭敏等[16]与Wikman A等[17]均使用EORTC QLQC30、QLQ-OES18 量表进行评估，前者使用探索性因子分析进行统计，后者使用主成分分析法和层次聚类分析法，结果显示两项研究得到的症状群数目及组成均不相同。此外，纳入的文献均采用非预设法，与预设法不同，该方法不预先假定症状群的数目和组成，而是将患者可能的症状均列入研究，然后用统计学方法从大量症状中提取出症状群。该方法最常用的统计学方法有探索性因子分析法、主成分分析法及聚类分析法[24]。目前尚无公认最佳的症状群提取方法，在未来的研究中，应根据研究设计的特点确定统一的统计分析方法，以缩小不同研究间结果的差异。

3.5 食管癌症状群研究文献研究结果分析 由于各研究对象特征和治疗方式的差异，加上使用的评估工具及统计学方法的差异，导致研究结论不同，最终得到的症状群数目及组成不尽相同。但根据所纳入文献研究结果发现，疲乏相关症状群、消化道症状群、进食困难症状群是食管癌患者常见的症状群。

3.5.1 疲乏相关症状群 疲乏是癌症患者从诊断到生命终结过程中最常见的症状[25]。癌因性疲乏影响了近65%的癌症患者，而在化疗和（或）放疗期间经历疲乏的癌症患者比例高达80%～90%[26，27]。纳入的9篇文献均报告了疲乏相关症状群，从术后1 周至术后6 个月、术后化疗、放疗期均存在该症状群。但由于目前尚无统一确定症状群的方法，有研究者将疲乏归于病感症状群或能量不足症状群，也有研究者认为疲乏、身体无力、虚弱属于摄食相关症状群，部分纳入文献中呼吸的相关症状（气短）也与疲乏在同一症状群中，提示所有癌症患者入院时，都应该例行检查疲乏的存在和严重程度，并在治疗期间定期检查，及时给予护理干预。

3.5.2 消化道症状群 纳入的7 篇文献报告了消化道相关症状群，其中4 篇文献存在恶心、呕吐的症状。另外有2 篇文献将恶心、呕吐归属到放疗不良反应症状群里面。分析认为，放疗、化疗作为食肿瘤治疗中常用的治疗方式，化疗所致的恶心、呕吐是癌症患者化疗过程中最常见的不良反应之一[28]。有研究表明[29]，即使在化疗过程中使用了药物进行预防，但仍有60%的患者会出现恶心、呕吐的副反应。放射治疗亦可引起恶心、呕吐，且为放射治疗常见的副反应。有报道称[30，31]，50%～80%的接受放疗的癌症患者受到放疗引起的恶心、呕吐的影响。

3.5.3 进食困难症状群 纳入的6 篇文献存在进食困难相关症状群。不管是接受化疗或放疗的食管癌患者，还是术后的患者均存在进食困难相关症状。分析认为，吞咽困难是食管癌患者最常见的临床表现，特别是中晚期的患者，发生率可达80%～90%，严重影响患者的生活质量[32]。食管癌术后出现吻合口狭窄是常见的并发症，其典型症状即表现为吞咽困难，发生原因可能与吻合方式、术后并发症导致吻合口瘢痕组织增生挛缩及术后进食早晚等情况有关[33]。同时，术中的牵拉、热、电等刺激可能会损伤喉返神经，受损后将引起吞咽困难[34]。吞咽困难会导致摄入减少，继而体重下降，造成营养不良，最终加重病情。该症状群的出现提示在临床护理工作中，护士作为营养管理的核心成员之一，要加强对患者的营养支持与监管，在患者治疗过程中精确制定膳食营养方案，并在患者出院后进行营养指导，尽可能减少放化疗对患者营养状态的负面影响，提高患者的营养状况与机体耐受力[35]。

4 总结

食管癌患者因症状管理不当再入院率较高，对食管癌症状群的研究有利于医护人员对患者的症状进行更完整的评估，同时为临床制定全面的护理干预措施提供理论依据。但目前仍存在相关问题，如对症状群的定义缺乏共识、统计分析方法不统一，加之尚无针对食管癌患者症状的评估工具，均给食管癌症状群的科学深入发展带来阻碍。未来首先应开发适用于食管癌患者的症状评估量表，规范症状群的统计分析方法，采用更加科学统一的研究方法开展更多高质量的研究，以此构建有效的护理干预措施，促进临床实践中食管癌患者的症状管理。