原发性皮肤侵袭性亲表皮CD8+细胞毒性T细胞淋巴瘤1例

何娟，杨怡，周勇，王睿，张晓宁，巴伟，李承新

1 临床资料

患者女，74岁，右背部红斑伴糜烂、溃疡8个月余，加重1个月。8个月前患者无明显诱因右背部出现片状红斑，巴掌大小，界限不清，伴轻度瘙痒。随后红斑逐渐增大，中央出现糜烂、溃疡，伴疼痛与发热，体温最高38.8 ℃，多次就诊于当地医院，按“皮肤感染”治疗效果不佳(具体不详)。近1个月患者溃疡面积增大，遂于本院就诊。既往史、家族史无特殊。查体：右腋下淋巴结肿大，胸腹部未及异常。皮肤科情况：右背部可见不规则片状红斑，中央形成糜烂、溃疡，边缘部分见黄黑色结痂，未见脓性分泌物(图1a)。实验室检查：组织培养阴性，淋巴结超声示右腋下小淋巴结。胸腹盆腔CT及双下肢血管超声未见异常。皮损组织病理：表皮破溃，浆液渗出，中性粒细胞外渗，表皮不规则增生，海绵水肿，真皮浅中层可见中小淋巴细胞带状及团块状浸润，局灶亲表皮浸润，部分可见异型性，血管壁可见浸润(图2)。免疫组织化学：CD3(80%+)、CD8(80%+)、CD4(50%+)、CD30(背景细胞+)、CD20(背景B细胞+)、CD56(10%+)、CD138(-)、TIA-1(80%+)、Granzyme B(60%+)、ALK(-)，Ki67(60%+)(图3)。EB病毒原位杂交阴性。骨髓穿刺活检：骨髓未见淋巴瘤样细胞浸润。T细胞基因重排：TCR-β(+)。诊断：原发性皮肤侵袭性亲表皮CD8+细胞毒性T细胞淋巴瘤。诊断明确后予环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松(CHOP)方案化疗(图1b)，经过8周期的化疗后，患者右肩部及腋下溃疡基本痊愈，但随访3个月后患者皮损再次复发。

图1a 皮损临床表现；图1b 化疗4次后Fig.1a Clinical manifestations showed erosions and ulcers on the basis of large erythema on the right back；Fig.1b After four cycles of chemotherapy

HE×20；HE×400图2 皮损组织病理Fig.2 Histopathology of the skin lesion

CD8(+)；CD3(+)；TIA-1(+)图3 皮损免疫组织化学染色 (×400)Fig.3 Immunohistochemical staining of the skin lesion (×400)

2 讨论

根据2018年WHO淋巴瘤分型，原发性皮肤侵袭性亲表皮CD8+细胞毒性T细胞淋巴瘤(primary cutaneous aggressive epidermotropic cytotoxic CD8+T-cell lymphoma，CD8+PC-AETCL)属于原发性皮肤外周T细胞淋巴瘤罕见亚型中一个暂定的独立亚型[1]。该病临床发病率低于1%，进展迅速，预后差，中位生存时间为12个月，平均5年生存率为32%。临床表现为伴有溃疡或坏死的结节或斑块，黏膜可受累，可远处转移，淋巴结和骨髓受累较罕见[2]。病理可见异型淋巴细胞亲表皮浸润，肿瘤细胞呈带状分布或Paget病样模式，肿瘤细胞可深及真皮层或皮下脂肪层，脉管和附件结构破坏很常见[3]。免疫组织化学示非典型淋巴细胞为CD8(+)、CD3(+)、CD4(-)，细胞毒标志TIA-1(+)、颗粒酶B(+)、穿孔素(+)，多数T细胞保留了CD7抗原阳性，Ki增殖指数高，EBV和CD56均为阴性，一般认为CD8+PC-AETCL为TCRαβ(+)[2]。

本例患者临床表现为右肩部的大片溃疡、坏死，病程进展迅速，病理可见异型的肿瘤细胞，免疫表型为CD3(80%+)、CD8(80%+)、CD4(50%+)、CD30(背景细胞+)、CD20(背景B细胞+)、CD56(10%+)、CD138(-)，表明肿瘤细胞来源于细胞毒性的CD8+T细胞，而非CD30+T细胞、NK/T细胞或γδT细胞；细胞毒性标记TIA-1(80%+)、Granzyme B(60%+)提示肿瘤细胞表达细胞毒素蛋白，可能解释了该患者侵袭性溃疡的临床表现；TCR重排显示单克隆性增生进一步提示淋巴瘤的诊断方向。病理上，本病需与皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤及CD8+蕈样肉芽肿相鉴别，该例患者异型肿瘤细胞呈真皮浅中层为主的浸润，而无皮下脂肪受累，该模式可排除皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤，而急性的病程可与CD8+蕈样肉芽肿相鉴别。综合以上证据，该患者符合CD8+PC-AETCL的诊断。

CD8+PC-AETCL目前尚无标准的治疗方法，有报道予以依托泊苷、吉西他滨、贝沙罗汀、罗米地辛、脂质体阿霉素、放疗等治疗方法均无明确的生存获益[3]。Guitart等[4]报道了6例诊断为CD8+AETCL的患者接受联合化疗与造血干细胞移植，其中2例在随访时间(中位随访时间12个月)内获得痊愈。研究发现，约13%的CD8+AETCL病例表达CD30，采用针对CD30的苯妥昔单抗治疗该病具有一定疗效[5]。本例患者确诊后进行了8个疗程的CHOP化疗方案溃疡痊愈，但随访3个月后患者病情复发。

该病临床罕见，对临床上快速进展的溃疡坏死性皮损联合组织病理与免疫组织化学的细胞表型检查有助于早期诊断。