血浆置换术治疗多种疾病的回顾性分析和经验性总结

杨旭旭 ，滕本秀 ，罗 娟 ，陈 涛

（1.四川省雅安市人民医院a.输血科 b.检验科 ，四川 雅安 625000；2.重庆市新桥医院输血科，重庆 400000）

我国从1980 年开始应用血浆置换术治疗多种重症疾病，它的原理是利用血液成分分离机泵出患者的全血，通过一次性离心杯耗材，分离出红细胞和血浆，将含有致病物质的血浆丢弃，再将红细胞回输，同时补充血浆、胶体液、白蛋白、生理盐水，以达到治疗的目的[1]。

临床的重症疾病中，重型肝炎(肝衰竭)发展到后期会产生毒性物质，如高胆红素、血氨、免疫复合物大分子、白介素炎性因子[2]，从而引发黄疸、肝性脑病、肝肾综合征、腹水等一系列严重的并发症。自身免疫性神经系统疾病在神经-肌肉接头处会产生针对自身乙酰胆碱受体的抗体或在血液中产生针对自身神经细胞的抗体，形成四肢肌力降低、呼吸肌无力、四肢感觉麻木、癫痫等症状[3]。ANCA 肾炎会产生对中性粒细胞及单核细胞的抗体，产生多器官慢性血管炎症，患者表现为低热、乏力、关节痛等，严重者可出现高血压和肾衰竭[4]。本文回顾分析血浆置换术对多种重症疾病的治疗效果，同时对治疗进行经验性总结，旨在为血浆置换术的开展和相关疾病的治疗提供方法和帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021 年12 月1 日至2022 年5 月31 日在新桥医院行血浆置换治疗的患者79 例，其中有男39 例,女40 例，其年龄为18 ～91 岁。

1.2 方法

采用南格尔NGL3000 血液成分分离机进行血浆置换，一次性耗材为2000IH，采血前按照规范操作程序安装一次性采血管路，采血过程中通常选择上肢一侧肘正中静脉或贵要静脉穿刺建立采血通道。此管路为单针模式，采血管路先采血，分离出一个循环的血浆量后再用此通道回输红细胞，再接着进行下一个采集循环，直至采到仪器上设定的血浆量。另一侧手臂小静脉建立留置针通道，以方便输入晶体液和血浆等置换液。管路抗凝采用枸橼酸钠抗凝剂(ACD-A)，因置换后抗凝剂进入体内可能导致患者出现低钙血症，故每位患者置换过程中或置换后均需静脉输注生理盐水100mL 和10% 葡萄糖酸钙30mL 的混合液进行常规补钙。患者血浆置换量的计算公式为0.065×体重×(1- 血细胞压积) 或40mL/kg, 再补充等量的置换液。置换液和置换频次的选择见文章讨论部分。

对各种疾病进行分类汇总，统计例数，用统计学方法计算平均年龄、平均体重、平均置换量和平均置换次数,再对置换前后各项目平均值的变化进行对比。

2 结果

如果患者既有乙型肝炎又有酒精性肝炎，统计时则划分为乙型肝炎。从表1 和图1 中可以看出，乙型肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎三种肝炎合计有33 例，其中男22 例，女11 例，平均年龄为(54±15)岁，平均体重（65±11）kg ，平均置换量（2552±218）mL，平均置换次数(4±2) 次，置换前总胆红素均值为256μmol/L，置换后为125μmol/L，置换前直接胆红素均值为137μmol/L，置换后为74μmol/L。有32 例胆红素下降，1 例上升。有28 例患者肤色黄、腹水、恶心等症状得到了明显改善。格林-巴利综合征、重症肌无力、自身免疫性脑炎三种自身免疫性神经系统疾病合计有32 例，其中男11 例，女21 例，平均年龄为(53±18)岁，平均体重（59±10）kg，平均置换量（2138±298）mL，平均置换次数（4±1）次 。有29 例患者四肢肌张力、四肢感觉、意识言语等临床症状得到了明显改善。ANCA 肾炎和SLE 肾炎有6 例，有5 例患者血清尿素氮和血清肌酐都下降明显，置换前血清尿素氮均值为20.5mmol/L，置换后为7.1mmol/L。置换前血清肌酐均值为350μmol/L，置换后为120μmol/L。4 例ANCA肾炎患者中有3 例抗中性粒细胞胞浆抗体滴度下降，2例SLE 肾炎患者的抗心磷脂抗体滴度都下降明显。有5 例患者脸部、四肢水肿等症状得到了明显改善。4例胰腺炎患者的血清总胆固醇均值为8.75mmol/L，置换后降为3.12mmol/L。其置换前血清甘油三酯均值为19.75mmol/L，置换后为3.7mmol/L。1 例家族性高胆固醇血症患者置换一次后，血清总胆固醇由15mmol/L 降为11.95mmol/L。在降血脂方面，血浆置换效果十分显著。3 例白血病患者置换后HLA 抗体的水平明显降低。

表1 疾病种类及血浆置换治疗情况

图1 血浆置换前后各项目平均值的变化图

3 讨论

重型肝炎是指由乙肝病毒、酒精、药物等引发肝细胞大量坏死。此病患者可出现肝功能急剧下降，体内物质代谢紊乱，毒性产物大量堆积，继而出现凝血功能障碍[5]。重型肝炎主要与各种物质导致肝细胞大量损伤和毒性细胞因子大量释放相关，清除体内有害物质和促进肝细胞再生是治疗重型肝炎的重要手段[6]。血浆置换术可清除胆红素和毒性细胞因子，补充有凝血因子的新鲜冰冻血浆，能减轻重型肝炎患者的症状，促进肝细胞再生[7-8]。自身免疫性神经系统相关疾病主要是由抗体、细胞免疫因子、补体等参与的神经- 肌肉接头处以及相关神经细胞髓鞘处的自身免疫炎症引起的疾病。此类疾病患者可出现肌无力、感觉异常、运动受限、共济失调、瘫痪、吞咽困难、呼吸功能障碍等症状。许多实验性治疗表明血浆置换可以通过降低循环中的抗体水平来缓解临床症状[9]。ANCA 肾炎是因血管的炎症以及纤维素样坏死而出现的多个器官系统损害的一组自身免疫性疾病，患者体内会形成以中性粒细胞和单核细胞为靶抗原的抗体[10]。血浆置换疗法可显著改善重症ANCA 肾炎患者的肾功能[11]，能及时清除循环中自身致病性抗体，恢复肾脏血管的滤过功能。高脂血症是由多种原因导致的以血清总胆固醇、血清甘油三酯升高为主要特征的疾病。药物降脂速度较慢，且药物有肝毒性等不良反应。血浆置换术可以达到快速降脂的效果，在相关临床应用上尤为重要[12]。针对上述自身免疫性疾病，应在进行血浆置换的同时联合激素等药物治疗，以达到长期缓解病情的目的。

血浆置换治疗过程中， 每一次循环约有400 ～500mL 的全血被泵出体外，同时会补充置换液，对血浆、人血白蛋白、枸橼酸钠抗凝剂过敏，非稳定性心肌梗死或缺血性脑卒中，血压过高或过低，颅内出血或重度脑水肿都是血浆置换禁忌。血浆置换频率取决于原发疾病的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的衰减量，不同病种采取不同的治疗方案。一般血浆置换频率是每天或间隔1 ～2 天一次，一般5 ～7次为一个疗程或直到致病抗体转阴。患者血浆容量的计算公式为0.065× 体重×(1- 血细胞压积)，每次血浆置换量以患者血浆容量的1 ～1.5 倍为宜，一般以40 ～45 的泵速较为合适，刚开始不宜太快，以35 的泵速先观察。置换液的选择为：患者血凝项目APTT和PT 大于1.5 倍正常值，以补充新鲜冰冻血浆为主；凝血时间正常的患者，以补充普通冰冻血浆为主；对有血浆过敏的患者，补充胶体液和晶体液，置换后再补充人血白蛋白[13]。血浆置换每置换一个血浆容量可去除血浆成分中65% 的有害物质，置换两个血浆容量可去除血浆成分中88% 的有害物质，置换三个血浆容量可去除血浆成分中95% 的有害物质[14]。

血浆置换术的并发症和处理措施如下：部分患者会对输入的血浆蛋白过敏，为防止血浆蛋白过敏，在输血浆前可用地塞米松或者异丙嗪进行抗过敏治疗，消化科患者宜用25mg 异丙嗪肌注，神经内科患者宜用5mg 地塞米松静推，儿童适当减量。如输血浆后出现过敏性休克则应停止输注血浆，并予以皮下注射肾上腺素等抗休克处理；置换后穿刺部位形成了血肿，早期24 小时内可用冰块冷敷，24 小时后可用硫酸镁热敷；因置换过程中用了枸橼酸钠抗凝剂，部分患者容易出现低钙反应，可在治疗后静脉输注100mL 生理盐水和30mL 10% 葡萄糖酸钙的混合液；置换过程中如滤出较快、补液过缓可致低血压，应控制仪器泵速，不宜泵出过快，同时加快输注血浆，保证出入量相等；患者体内的致病物质被置换出去后，数天后血管外致病物质会继续合成进入血管内，可定期增加置换次数，同时应用激素类药物抑制致病物质的生成[15]。

血浆置换术是一项涉及多种学科、多种疾病的治疗技术。在进行相关治疗前要把握好适应症、相关并发症及血浆置换方案[16]。笔者认为，随着相关医疗技术的日益发展，血浆置换术将在很多疾病中承担十分重要的治疗作用。