关节镜下肩袖修补联合“Chinese-way技术”治疗巨大肩袖损伤的效果分析

王 勋，陆智强，扶世杰

〔1.西南医科大学中西医结合学院，四川 泸州 646000 ；2.西南医科大学附属中医医院骨伤科（关节·足踝组），四川 泸州 646000 〕

肩袖损伤主要是指肩关节周围的小圆肌、冈上肌、冈下肌及肩胛肌发生的损伤。巨大肩袖损伤（Massive Rotator Cuff Tears，MRCT）约占肩袖损伤的40% 左右[1]，如损伤后未得到积极治疗，随着病情的进展及患处组织退变，最终会发展成不可修复的撕裂伤。目前MRCT 的主要治疗方法包括保守治疗、部分修复术、移植物桥接技术、肩峰下球囊植入术、传统上关节囊重建（Superior capsular reconstruction，SCR）、肱二头肌长头腱（Long head of biceps tendon，LHBT）转位 固 定 辅 助 替 代 上 关 节 囊 重 建（Chinese way SCR）以及反式全肩关节置换术等，这些治疗方法均可不同程度地改善患者的临床症状[2]。陈世益教授于2017 年提出关节镜下肱二头肌腱长头覆盖大结节足印区重建上关节囊的方法，该方法又被称为“Chineseway 技术”[3]。该技术将肱二头肌长头肌腱切断后向肱骨大结节原肩袖足印区转位固定，同时将损伤的肩袖肌腱桥接缝合，重建上关节囊，修补MRCT。国内尚西亮等[4]通过临床观察，证实了“Chinese-way 技术”在治疗巨大及不可修复肩袖撕裂方面具有明显优势。此外，生物力学研究证实“Chinese-way 技术”可获得理想的生物力学强度[5]。本研究探讨采用关节镜下肩袖修补联合“Chinese-way 技术”治疗MRCT 的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年2 月至2021 年4 月我院收治的30 例MRCT 患者的临床资料。在这些患者中，有男性17 例，女性13 例；年龄36 ～58 岁，平均（47.38±4.62）岁。根据治疗方式的不同将其分为A组和B 组，各15 例。A 组中有男性8 例，女性7 例；平均（46.93±4.13）岁。B 组中有男性9 例，女性6例；平均（47.40±4.39）岁。两组患者的一般资料相比（P＞0.05）。详见表1。本研究经伦理委员会批准，且所有入组人员均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入及排除标准

病例纳入标准：1）术前经影像学检查确诊为MRCT ；2）无明确手术禁忌证；3）能配合完成手术及随访工作；4）肱二头肌长头腱完整，可满足转位固定要求。病例排除标准：1）合并严重的神经、血管损伤；2）不愿接受或无法配合治疗；3）合并风湿病、类风湿关节炎、滑膜炎等疾病；4）既往有肩关节手术史或感染史；5）肱二头肌长头腱质量较差，无法满足转位固定要求。

1.3 方法

术前行体格检查提示多数患者的患肩均有明显的疼痛和活动受限症状。术前行MRI 检查提示患者具有典型的MRCT 影像学表现（见图1A）。术中所有患者均行全身麻醉。麻醉满意后，取沙滩椅位，常规消毒铺巾，铺防水U 形单。分别建立肩关节后侧、外侧、前外侧、前内侧关节镜入路。A 组行关节镜下肩袖修补治疗：将关节镜置入肩峰下间隙，并由肩峰前外侧入路，行关节镜探查。用等离子刀对肩关节腔内增生的滑膜进行清理，同时对出血点进行电凝止血。清理肩峰下滑囊，用刨刀、等离子刀对粘连处进行清理及松解。行肩峰下成形术，并检查冈上肌肌腱的回缩程度及范围，牵引肩袖组织与骨撕裂处，使之对合。建立肩峰外侧入路，分别于各个路径置入鞘管，经肩峰外侧入路置入关节镜，作为观察通道。穿刺针辅助定位下于肱骨头足印区置入5.0mm 带线缝合锚钉，在缝合工具的辅助下由前侧入路行肩袖组织全层缝合固定。B 组在上述基础上采用“Chinese-way 技术”治疗：于结节间沟后10mm 置入锚钉，缝合固定肱二头肌长头肌腱，用5.5mm 的双排带线锚钉再次紧缩加强固定（见图1B）。再次检查确认肩袖缝合固定无误后，探查冈上肌、三角肌、冈下肌、小圆肌，确认无明显活动性出血后，取出关节镜设备。关闭关节镜入路切口，用无菌敷料进行加压包扎。包扎患肢，用肩关节外展30°支具固定患肢，术毕。术后立即开始进行肩关节被动活动，在无痛的前提下行腕部及手部的主动活动锻炼，禁止主动做屈肘动作。6 周后去除外展固定支具，开始进行肩肘关节的主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力训练[6]。2 个月后开始进行肌力恢复训练。

图1 术前MRI 影像及术中操作影像

1.4 观察指标

术后定期对两组患者进行随访（随访时间≥12月），观察其切口愈合情况及有无并发症发生。比较两组患者术前、术后1 个月及术后2 年的视觉模拟评分法（VAS）评分、加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分系统评分（简称UCLA 评分）、美国肩肘外科医师协会（ASES）评分及Constant-Murley 肩关节功能评分（简称Constant-Murley 评分）。VAS 评分越高说明患者疼痛越严重，UCLA 评分、ASES 评分、Constant-Murley 评分越高说明患者肩关节功能越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料采用±s表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料用% 表示，用χ² 检验，检验标准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后的基本情况

两组患者均经手术证实为巨大肩袖撕裂，且术后均获得随访，随访时间为12 ～20 个月，平均随访时间为（14.20±4.28）个月。随访期间患者切口愈合良好，无神经损伤、感染、内固定锚钉脱落等现象出现。

2.2 两组患者手术前后VAS 评分的对比

术前，两组患者的VAS 评分比较，差异无统计 学 意 义（P＞0.05）。术 后1 个 月，B 组 患 者 的VAS 评分显著低于A 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1 年，两组患者的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者手术前后VAS 评分的对比（分，± s）

表2 两组患者手术前后VAS 评分的对比（分，± s）

注：A 组术前与术后1 个月、术前与术后1 年、术后1 个月与术后1 年两两比较，t=6.79、t=9.650、t=2.901，P 均＜0.05 ；B 组术前与术后1 个月、术前与术后1 年两两比较，t=9.88、t=11.14，P 均＜0.05；B 组术后1 个月与术后1 年两两比较，t=1.257，P=0.761。

组别 VAS 评分术前 术后1 个月 术后1 年A 组（n=15） 6.51±2.15 3.02±0.97 1.52±0.45 B 组（n=15） 6.78±2.42 1.67±0.55 1.02±0.33 t 值 0.520 2.610 0.970 P 值 0.937 0.031 0.707

2.3 两组患者手术前后肩关节功能评分的对比

术前，两组患者的UCLA 评分、ASES 评分、Constant-Murley 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 个月及术后1 年，B 组患者的UCLA 评分、ASES 评分、Constant-Murley 评分均高于A 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1年，两组患者的UCLA 评分、ASES 评分、Constant-Murley 评分均高于术后1 个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者手术前后肩关节功能评分的对比（分，± s）

表3 两组患者手术前后肩关节功能评分的对比（分，± s）

注：*与本组术前比较，P ＜0.05；与本组术后1 个月比较，P ＜0.05。

组别 A 组（n=15） B 组（n=15） t 值 P 值UCLA 评分术前 14.55±3.29 14.72±3.09 0.097 0.999术后1 个月 18.92±4.22* 25.27±5.03* 3.654 0.001术后1 年 29.02±5.49*＃ 33.78±6.50*＃ 2.739 0.022 ASES 评分术前 48.93±5.39 49.03±6.29 0.041 ＞0.999术后1 个月 60.38±6.59* 67.39±6.87* 2.905 0.014术后1 年 80.73±7.55*＃ 89.27±6.77*＃ 3.539 0.002 Constant-Murley 评分术前 40.28±6.50 41.29±5.67 0.320 0.984术后1 个月 50.34±7.79* 61.28±8.93 3.474 0.002术后1 年 80.39±10.29*＃ 90.99±11.20*＃ 3.366 0.003

3 讨论

肩袖损伤是引起肩关节疼痛、无力和功能障碍的常见原因之一，严重影响患者的生活质量[7]。近年来随着我国人口老龄化进程的加剧及全民健身运动的兴起，肩袖撕裂患者的数量日益增多[8]。据统计，目前我国50 ～59 岁人群肩袖撕裂的发生率为13%，60 ～80 岁人群肩袖撕裂的发生率为20% ～30%，80岁以上人群肩袖撕裂的发生率则高达50%[9]。以往，MRCT 手术重建的高失败率一直困扰着临床外科医生，现阶段反肩置换术和上关节囊重建术的应用解决了这一问题。肱二头肌长头腱转位固定辅助替代上关节囊重建（Chinese-Way）实现了部分上关节囊的重建，对修复的肩袖组织产生了保护性减张作用[10]。李百川等[11]利用肩关节镜下改进“Chinese-way 技术”治疗巨大肩袖撕裂，结果显示患者术后2 年内的随访效果良好，由此认为该手术具有操作简单、疗效确切的优点。Rhee 等[12]在关节镜下应用自体二头肌长头肌腱（long head of biceps tendon，LHBT）或异体真皮（allogenic dermal patch，ADP）移植治疗不可修复的巨大肩袖撕裂，在肱二头肌肌腱插入上盂唇处进行肌腱切开术，结果显示患者术后的VAS 评分及肩关节功能相关评分均得到明显改善。Kocaoglu 等[13]对26 例大面积和脂肪性退行性肩袖撕裂患者利用肱二头肌长头肌腱（PRCR-SCRB）与自体阔筋膜张肌（SCRTF）联合部分肩袖修复术（SCRTF）进行治疗，最终随访时患者的所有功能评分均有明显改善。本研究采用的关节镜下肩袖修补联合“Chinese-way 技术”与Mihata 等[14]描述的方法相比，主要原则保持不变，保留了LHBT 在肩胛骨上的插入，并将其远端固定在大结节的中段。此外，本研究分别修复了肩胛下肌腱和冈下肌腱，并利用LHBT 修复了对侧边缘，以恢复肩胛下和后方肩胛骨的功能。目前一些研究者采用人脱细胞真皮移植代替自体筋膜移植，以避免出现额外的皮肤切口和供体部位的并发症[15]。同种异体移植物的厚度为3.5mm，大小为4cm×7cm，可根据病变的大小和肱骨的解剖结构进行调整[10]。文献报道，由于LHBT 的极限强度为（32.5±5.3）MPa，而冈上肌腱的极限强度仅为（16.5±7.1）MPa，因此LHBT 的力学性能是足够的[16]。与之前相关研究中的治疗方法相比，利用关节镜下肩袖修补联合“Chinese-way 技术”修复上关节囊对维持肱骨头下压有重要作用，技术上将LHBT 转化为一种高效的、良好的静态稳定器，不需要做任何额外的切口来进行取材，减轻了手术创伤，缩短了手术时间。然而本研究依然存在不足，主要体现在：本研究为回顾性研究而非随机对照试验，且样本量不够大，随访时间不够长，术后影像学资料较少，因此下一步需扩大样本量、延长随访时间、增加影像学检查，并将试验设置为前瞻性随机对照研究。

综上所述， 采用关节镜下肩袖修补联合“Chinese-way 技术”治疗MRCT 的效果显著，可减轻患者的术后疼痛，改善肩关节功能。