中医辨治桥本甲状腺炎研究进展*

陆瑶瑶，钱 玥，陈德轩，马朝群

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

桥本甲状腺炎（Hashimoto” s thyroiditis，HT），又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎［1］，以血清中抗甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(antithyroid globulin antibody，TGAb)指数升高为主要特征，是目前最多见的自身免疫性甲状腺疾病［2］。其发生机制主要与免疫、遗传、环境、性别、感染、精神等因素有关，至今尚未完全阐明［3］。HT通常起病隐匿，早期临床症状不典型，至疾病后期常可出现桥本合并甲亢、甲减，部分患者可伴发甲状腺乳头状癌，此时易被诊断［4］，0.5%～35%患者可发展至甲状腺乳头状癌［5］。西医临床多随诊观察，当甲状腺功能异常时常应用甲状腺激素、免疫替代或外科手术等对症治疗，但因病情反复，迁延难愈，临床症状改善效果不佳。近年来，中医药在缓解HT临床症状、降低甲状腺抗体水平等方面疗效显著，现将目前中医辨治HT的研究综述如下。

1 病名探究

祖国医学中并无明确关于HT病名的记载，医家大多将其归于“瘿病”“瘿瘤”“虚劳”等范畴。战国时期《庄子·得充符》即有“瘿”的记载，“瘿病”一词最早见于隋代巢元方《诸病源候论·瘿候》，书中将其分为血瘿、气瘿和肉瘿；《圣济总录·瘿瘤门》则将本病分为石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿；《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“瘿者，如缨络之状；瘤者，随气留住，故有是名也。”［6］故将HT归为“瘿病”范畴，可体现中医学对本病的理解［7］，其显著特征为颈前结喉两侧漫肿，多数皮色不变，且能随吞咽上下移动［8］。

2 病因病机探究

《诸病源候论》记载：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”［9］《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成，皆不痛痒。”［6］关于本病的病因病机，古代文献认为其发生主要与情志内伤、感受外邪、体质虚弱、地域环境等因素有关。

后世医家守正创新，提出了许多病因病机辨证新思路。牟淑敏［10］、李红［11］、唐汉钧［12］等认为本病主要与先天禀赋有关，机体正气不足是发病的内在依据，病机属本虚标实，多以气阴两虚为本，痰瘀互阻为标。汪悦［13］、程益春［14］、刘素荣［15］、魏军平［16］、刘铜华［17］等临床辨证时尤重情志因素，归纳本病病因多为七情内伤，致肝气郁滞，条达不畅，且与肝、脾、肾3脏功能紊乱密切相关。部分医家结合临证经验，善从脏腑论治，如陈如泉［18］重视肝、肾两脏，温伟波［19］重视肝、脾两脏，马燕云等［20］认为脾气亏虚乃病机关键等，均将脏腑功能失调归纳为HT发生的主要原因。穆晶等［21］认为本病早期属络病范畴，结合中医络病学理论提出“毒损气络”学说；林兰［22］首创甲状腺为“奇恒之府，助肝疏泄，助肾生阳”学说；姜兆俊［23］将热毒内生视为HT发病的重要病机等，均为临床诊疗本病开创了新思路与辨证方法。

总之，本病病机特点为本虚标实，正气内虚是本病发生的内在依据，现代医家尤重肝郁脾虚和脾肾阳虚，以气郁为先；“气、火、痰、瘀”为主要病理因素，“痰毒”为主要病理产物；病位主要在甲状腺，且为肝经络属，因而与脏腑功能失调有关，尤重肝、脾、肾诸脏；阳虚是本病的主要结局。

3 治疗

3.1 分证治疗对HT的治疗，不同医家积累了不同临证经验，目前医家对于本病辨证分型多分为3～4型。分为3型进行辨证施治者主要根据HT病程发展演变规律，从脏腑入治，涉及“心肝火旺”“肝热伤阴”“脾肾阳虚”诸证：李敏超等［24］提出HT一过性甲亢以肝郁为主，治以清热养阴；病情中期以脾虚为主，治以健脾和胃、理气化痰；病情晚期，以脾肾阳虚、脾肾气虚多见，治以温肾健脾、化湿止泄。姜兆俊［25］提出肝郁痰凝证治以疏肝理气、化痰散结，气阴两虚证治以益气养阴、化痰散结，脾肾阳虚证治以温阳散寒、化痰软坚。许芝银［26］认为肝郁气滞型HT治以清肝泻热滋阴，常选清肝泻心汤加减；痰瘀互结型治以化痰破瘀散结，常用桃红四物汤合二陈汤；脾肾阳虚型宜温阳散寒软坚，方选阳和汤。夏洪生［27］认为阴虚火旺型HT应疏肝泻火、软坚散结，气滞痰瘀型应疏肝理气化痰、活血散结，脾肾阳虚型应温补脾肾等。

分为4型论治医家多从“气、火、痰、瘀”等病理因素着手，分别采用理气散结、清热泻火、化痰消瘿、活血化瘀法，常选柴胡疏肝散、逍遥散、四海舒郁丸化裁。郭俊杰［28］确立“和法”及“消补兼施法”，针对4种证型分别予疏肝健脾、化痰破瘀、滋阴益气、温补脾肾法。盖宇婷等［29］在针对气滞、痰凝、血瘀等病理产物的治疗的同时，注重调理肝脾，辨本病为气郁痰阻、阴虚火旺、痰结血瘀、脾肾阳虚4型。刘素荣［15］立足解毒散结法，兼顾他证，辅以清心泻火、疏肝健脾、活血散瘀、温补脾肾等，并以中成药“消瘿片”“扶正抗甲片”“桂附地黄丸”“右归胶囊”等辨治HT。程汉桥［30］、陈乐［31］等注重化痰消瘿法，在此基础上标本兼治，内外同调。若气郁痰阻型佐以理气解郁，若阴虚阳亢型佐以滋阴降火，若痰瘀互结为重佐以理气化痰，若迁延不愈至后期出现阳虚痰凝证，佐以温阳散寒。

尚有医者将HT分为5型辨治，如卜献春［32］依据气、痰、瘀、热、毒等病理因素，根据患者肝郁、痰凝、肝火、血瘀、阳虚的侧重，以扶正为主辨证施治，兼顾理气、化痰、清热、祛瘀、温阳；强调治未病理念，注重“既病防变、瘥后防复”。可见，临床所见HT多种证型并非孤立出现，常可相互关联，也可兼夹出现，医家多从患者的局部病变结合全身症状着手，灵活加减用药。

3.2 分期治疗由于HT病程漫长，病情复杂多变，诸多医家根据患者临床表现及甲状腺功能变化特点提出分期论治思想，大多从早、中、晚3期阐释HT病机。黎建华等［33］以“经方分期论治+西药口服”治疗HT，提出甲亢期少阳郁热，治以小柴胡汤；甲状腺功能正常期以气滞血瘀痰凝证为主，治拟四逆散；甲减期多见少阴寒化证，多以真武汤合五苓散加减。林兰［22］认为HT早期应疏肝理气、化痰消瘿，方选四逆散或柴胡疏肝散；甲亢期宜滋阴清热、软坚散结，方选左归饮或知柏地黄丸；甲减期宜温补脾肾，治拟金匮肾气丸合二仙汤，并提倡在“开路方”短期调理基础上佐以膏方调补。张兰［34］主张早期从肝论治，清肝泻火，佐以柔肝，方选龙胆泻肝汤；中期从脾论治，疏肝理气、健脾化痰，方选逍遥散；后期重肾，以温补脾肾为主，软坚散结为辅，常用济生肾气丸合四君子汤化裁。方邦江［35］根据患者甲状腺功能状态将HT分为甲功正常期、HT合并甲亢期、HT合并甲减期等3阶段进行组方用药，分别取祛邪、治肝、补虚之法，同时兼顾化痰瘀、消瘿瘤。党毓起［36］认为HT早期多属肝郁气滞伤阴，治宜疏肝解郁滋阴；中期多为肝郁脾虚痰阻，治宜健脾疏肝化痰；晚期多为脾肾阳虚兼夹痰瘀，治宜补脾益肾化痰，均选用自拟桥甲方化裁，重用夏枯草、柴胡、茯苓之品。

另有学者根据甲状腺滤泡破坏，影响血清中激素水平程度将HT分为4个临床阶段论治：破坏性甲状腺毒症期，多从心肝火旺、气阴两虚入手，治以疏肝清热，益气养阴，方选生脉饮加减；甲亢期易导致甲状腺毒症或甲状腺危象，多为火毒内盛，扰及心神，治以清热解毒、透热凉血，常用药物有黄芩、栀子、白花蛇舌草、丹参、玄参等；亚临床甲减期以肝郁脾虚为主，治宜益气健脾、疏肝解郁，用党参、白术、黄芪、红景天、绞股蓝等；临床甲减期为HT最终转归阶段，以脾肾阳虚证多见，治宜健脾温肾、散寒化湿，用白术、党参、黄芪、巴戟天、淫羊藿等加减。同时根据病性慎用含碘药物及毒性药物［37］，以防“脱逸”现象导致甲亢复发和反跳。

分期论治注重疾病不同阶段、病情虚实偏重，灵活变化组方遣药。若临床表现以实证为重，则以祛邪为主，或疏肝理气，或清热解毒，或化痰消瘿，或活血化瘀；若以虚证为主，以扶正为要，如益气养阴、健脾温肾等。治本者，疏肝健脾补肾，使肝木得调、脾土得运、肾水得盛；治标者，理气化痰破瘀，使气机得顺、寒痰得消、血瘀得化。

3.3 经验方李红典等［38］总结龚燕冰教授经验，认为情志失调为HT主要病因，肝郁为其基本病机，治疗以疏肝解郁为首要治则，佐以活血行气、健脾化痰、益气补肾，以自拟舒和方加减化裁，重用柴胡、当归、白芍、夏枯草之品肝脾共济，表里兼顾；同时注重防治结合，常宽慰、鼓励患者保持精神愉悦，注意饮食调摄，改善生活方式。唐红［20］以自拟健脾消瘿汤加减辨治HT，选用生黄芪、党参、炒白术、茯苓、莪术、白芥子、牛蒡子、夏枯草、白花蛇舌草、地锦草、灵芝、香附、仙灵脾、炙甘草等。此外，可根据临床症状随症加减，如肝气郁结者加柴胡、郁金；怕冷明显加仙茅、干姜；睡眠欠佳加首乌藤、茯神等。

另外，“桥甲方颗粒”［39］“玄夏消瘿汤”［40］“清热养阴汤”［41］“贝皂消瘿丸”［42］“疏木培土消瘿方”［43］“二陈祛瘿汤”［44］“桥本1号方”［45］等治疗HT，均能降低血清TPOAb、TGAb水平，缓解甲状腺肿大，改善患者临床症状等。

可见，中医各家治疗HT多注重现代药理研究，擅长中西医结合，常选药物有柴胡、当归、白芍、黄芪、白花蛇舌草、夏枯草等。同时注重情绪、饮食调摄，提高机体免疫力，可有效改善HT患者临床症状及远期并发症。

3.4 针灸及其他特色治疗针灸疗法对于甲状腺功能水平具有双向良性调节作用。林舒婷［46］选用“温针灸+雷替斯口服”疗法、张育瑛等［47］采用“隔附子饼灸+优甲乐口服”疗法、周振坤等［48］选用“围刺法+甲状腺素替代”疗法等治疗HT，均能降低患者甲状腺抗体水平、改善甲状腺功能，常用选穴为脾俞、肾俞、命门、太冲、丰隆、膻中、中脘、大椎等。

另外，李玲等［49］采用“芪夏消瘿颗粒口服+耳穴压豆”疗法，取内分泌、皮质下、脾、胃、肝、肾等穴，可有效改善甲状腺肿；陈子安［50］采用“针刺+推桥弓推拿”结合疗法，取双下肢足三里、阴陵泉、阳陵泉、三阴交等穴与双上肢曲池、外关、列缺等穴，同时佐以推桥弓手法推拿治疗HT具有优势；张毅等［51］于患者颈前甲状腺投射区域局部外敷青黛治疗，能有效改善患者中医症状、缓解甲状腺肿。

可见针灸疗法、针药结合疗法、外敷疗法、耳穴压豆疗法等治疗HT，一方面能调节脏腑功能，尤重对肝郁气滞和正气内损的纠正；另一方面针刺局部阿是穴，可有效降低患者甲状腺抗体水平，改善甲状腺功能，已逐渐被广泛应用于临床。

4 结语

近年来中医药治疗HT的研究成果呈逐年上升趋势，通过整理分析发现，其涵盖病名、病因病机、理法方药等诸多方面。现代医家对HT的治疗可谓百家争鸣，遵循“方从发出，法随证立”原则，立足“攻补兼施、内外并调、中西合治”之法，涵盖分型论治、分期论治、验方论治、针灸贴敷、中西医结合等方面，疗法多样且优势明显，安全性良好。

然而仍不能忽视目前中医药辨治HT的不足，其规范化研究有待提高，具体表现为或中医病名分类尚未统一，或病因病机存在分歧，或中医诊断标准不明，或设计思路不够严谨及实验观察指标尚未统一等。因此如何推进多中心、大样本、大数据研究，寻找循证医学证据，规范中医治疗，探索中医药的疗效机制，还需进一步研究探讨。