《医学入门》论治咳嗽

★ 章小红 杨宏志,2（.湖北中医药大学 武汉 430065；2.湖北省中医院 武汉 430060）

李梴，字健斋，明朝南丰人，江西古代十大名医之一。年少时因病学医，博闻强识，精于临床，于江西、福建等地行医，声望斐然，为旴江医学的杰出代表。晚年因感医典古籍卷帙浩繁，初学者无门径可寻，乃集医书数十家，“闭户四祀，寓目古今，论其要，括其词，发而论之”,终成《医学入门》。该书以歌赋书之，简短明晰，易于记诵，实用非常，为读者所推崇，刻本众多，流传甚广。

《医学入门》对咳嗽的病因病机及临证辨治阐述较为精深，对后世论治咳嗽具有指导意义。现对其中相关经验做以探析，以期于临床辨治咳嗽有所帮助。

1 咳嗽的定义

咳嗽病名首见于《素问·阴阳应象大论》：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”［1］57且有《咳论》对咳嗽的发病表现描述详尽，后世定义咳嗽多以此为基。李氏则将咳与嗽分而论之，认为“咳嗽须分痰与声”［2］73，肺气不利，气逆于上，动而为声则发为咳；脾失健运，湿从中生，聚而为痰，上干于肺发为嗽；然二者常并见，肺脾俱动则发为咳嗽。

2 咳嗽的病因病机

《内经》对于咳嗽的病因论述为：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气……肺寒则外内合邪。”［1］338皮毛为肺之合，其受邪则内传于肺，或是寒饮冷食入胃，偱肺脉上至于肺，内外合邪而致咳嗽。由此观之，咳嗽之外感、内伤的病因分类已初显雏形。而后历代医家观点多承袭于此，如子和曰：“风、寒、湿、燥、火，皆令人咳。”［3］李杲曰：“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也，故咳嗽气短。”［4］强调脾胃内伤在咳嗽发病中的重要地位。李氏去繁就简，在前人基础上，结合自身临证经验，于《医学入门》中明确将咳嗽的病因分为外感和内伤，沿用至今。

肺为娇脏，不耐寒热，地处高位，以喉为门户。外邪易犯腠理、口鼻，内舍于肺，肺受邪则气不利，宣发肃降失职，气逆于上而咳。李氏十分强调气候在咳嗽发病中的地位，并指出：“外因四气随时令。”［2］73认为外感咳嗽的病因主要为风、寒、暑、湿，四时主气不同，五脏六腑感邪则异。其与《杂病源流犀注》中“咳之为病，又有四时昼夜之异”观点不谋而合。

对于内伤咳嗽，李氏则赞同《内经》“五脏六腑皆令人咳”［1］337的思想，虽咳嗽之病位在肺，然亦需兼顾其他脏腑。李氏认为内伤咳嗽责之于火、郁、劳、食、情。或因脾胃火旺，火邪炽盛，循经上犯，灼肺炼津，痰热壅肺而咳；或因火咳日久，水不抑火，虚火上扰，燔肺伤津，肺气不利而咳；或因劳繁过度，久则体虚，气无所主，升降不能，逆而咳嗽；或因嗜食酒腻，脾失健运，湿聚成痰，痰饮上犯而咳；或因情志不畅，肝郁化火，循经上犯或木火刑金而咳。

除此之外，李氏较为重视病理产物在咳嗽中的地位，专述痰咳、水饮咳、瘀血咳。此类咳嗽散见于“内外因咳嗽”中，总的病机为痰湿、水饮、瘀血等壅塞肺道，肺司呼吸、朝百脉、主行水之功不循常理，致使肺失宣肃从而引发咳嗽。

3 咳嗽的论治

3.1 外感咳嗽，法于四时

《医径》曰：“咳嗽者，须分春、夏、秋、冬，并阴虚火动，劳咳风痰治之。春是春生之气，夏是夏火炎上，最重。秋是湿热伤肺，冬是风寒外感。”肺开窍于鼻，自然清气从鼻贯咽入肺，故对四时节令变化尤为敏感，咳嗽也受令于四时之气。《素问·五常政大论》曰：“必先岁气，勿伐天和。”［1］713此乃中医因时制宜的治病观念，即在辨病求治过程中应重视季节、气候的变化，根据“四时六气”选方化裁［5］。

李氏认为，春季咳嗽多伤于风。风为百病之长，善行而数变，易袭阳位，首当其冲便伤腠理及口鼻。故风乘肺，见“语未竟而咳”，其与现代西医中气道高反应性咳嗽颇为相似，治宜参苏饮加桑白皮、杏仁解表祛邪，理气化痰；夏季应暑，暑热乘肺，燔肺伤津，则见口燥声嘶，暑易夹湿，湿浊上犯，则咳甚吐沫，治宜清暑利湿，方择“六一散加辰砂，见血者，枇杷叶散”；秋咳伤湿，对于湿邪困肺，不循常道，碍气运行之咳嗽，则体现了李氏审因论治的思想，主以利湿清肺，以五苓散温脾行水或不换金正气散燥湿理中；冬季咳嗽，必生于寒，寒邪乘肺，脉道收引而气血难行，营卫不荣，咳则胸紧声哑，治宜解表行痰，李氏选二陈汤加麻黄、杏仁主之。寒为阴邪，易凝水为湿为痰，痰饮是为咳嗽主要致病之因，二陈为治湿痰之祖方，在此可谓是相得益彰。方中以半夏、陈皮燥湿化痰，麻黄辛温散在表之寒，杏仁苦温降逆止咳。细看李氏治外感咳嗽各方，少有止咳之药，然其流传至今，在立足于细微之处，辨外感时令之异，明其致病之殊，祛邪利肺，随证治之。“法于四时”从侧面验证了中医天人相应的整体观，在以证论治的今日仍有借鉴意义。

3.2 内伤咳嗽，重调五脏

3.2.1 虚实火咳，主以清宣 李氏治疗火咳以清宣为要，然首当辨别虚实。正如《景岳全书》所言：“千病万病无非虚实，千药万药无逾攻补，察虚实，无逾脉息。”实火咳嗽多在上午出现，为胃主令，常因食积湿热或胃中实火上延于肺，母病及子所致。火热炽盛，壅塞气机，郁闭于内，不得外展，其治法在于清郁闭之热邪。常以泻白散之类甘寒泄热，泄肺中伏火，使郁闭得伸，邪有出路；抑或用石膏丸之类专清胃中火热，取釜底抽薪之法，以缓图之，并稍加知母，不仅清肺胃热邪，更能滋阴润燥，寓补于攻。虚火咳嗽则多在下午，此类咳嗽为火热伤阴以致阴血不足以润肺，肺燥邪扰所致［6］。虚则补之，故以寓清于补为其治则，常选四物合二陈。四物汤功善滋阴养血，阴血既足，脉络充盈，肺之气血运行疏利，此为治咳之基；又恐肺燥生痰，故加理气化痰之二陈，祛致咳之实；再以黄柏、黄芩、知母之属清肺经虚热，如此肺不受其邪而复宣肃，此为治咳之标。如此标本兼顾，火清则咳止。

3.2.2 调补并行，溯源治之 因虚致病，久虚不复成劳。久病不愈，势必影响五脏之精气，五脏受损，久则劳咳。治疗五劳咳嗽，整体上以补益为主。然五脏虚劳各有其殊，不可一概而论。肝与肺一升一降，互为其枢，两者协调运转脏腑气机［7］，且其主疏泄而藏血，故肝劳咳嗽，着重在疏，主疏肝养血，兼以清热化痰，肝气得疏，肝热得清，气机得复则咳止。心为火脏，其运行有赖阳气，久病体弱导致心气虚，无力推动气血运转，肺之宣肃自然受阻。心劳咳嗽，着重在养，此时应用劫劳散、梦授天王补心丹补心之气阴；脾劳咳嗽，着重在补，肺气赖脾气以壮，肺阴赖胃阴以生［8］，故用补中益气汤等补益脾胃之气，助水谷精微化气血，清气上输，使肺有所主。咳之病位在肺，肺气虚羸，补肺润燥而已，着重在润，治之以润肺丸、人参清肺饮之类，浊气下流，清气上升，而肺复肃降。肾劳咳嗽，着重在荣，治用二陈归芎汤，内养精血，外荣腠理，上荣于肺而止咳。肺痨咳嗽，李氏称之为痨瘵，相当于现代肺结核，根据其气血凝滞、久损致痨的病因病机提出开关起胃、平补气血的治则。五劳咳嗽，多因五脏虚羸、气血运行失调致咳，治当调养各脏，临证之时不能见咳止咳，舍本逐末。

3.2.3 温而消积，中健咳止 脾胃为气血生化之源，过食生冷或积食酒腻皆能碍脾胃健运，不能运化水谷，则无能充养肺脏，肺气萎弱，宣肃失职，进而继发咳嗽。李氏认为治疗当以复中健运、消积化滞为主，以异功散、理中汤等温中健脾，健脾复运。脾胃失运易生痰邪，上扰于肺，治以二陈汤、葶苈散等燥湿化痰，通利肺窍。李氏既重视致病之因，又不忘致病之本，攻补兼施，对后世多有启迪。

3.2.4 解郁利气，调情舒肺 七情产生的物质基础是脏腑，其运行有赖于气血濡养推动，古语云：“五脏安定，血脉合利，精神乃居。”［9］即五脏功能正常，气血流利，则精神适宜；相反，若情志过极，引起气血逆乱，则五脏受邪，故七情致咳全在于气。久不已则传六腑，必引起六腑功能失调。李氏认为此类咳嗽首以行气为要，再根据各脏腑之异，另行加减次之。气畅则一身之气能行，肺之气畅，则无从作咳，若有痰者，稍止咳化痰，用如李氏之顺气导痰汤，顺气解郁，化痰止咳。现代医家也多有将此理论运用于咳嗽的治疗，形成了治痰先治气的止咳方法［10］。

3.3 温痰化饮，瘀胀得养

《内经》云：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”李氏认为湿邪为患，常积聚成痰，流于五脏六腑，停于肺为气痰，停于肾为寒痰……唯有湿痰犯胃，循经上肺，留而不走，才可引发咳嗽。正所谓“无痰不作咳”。前人多论痰饮咳嗽，恰如《金匮要略》中有“痰饮咳嗽脉证并治第十二”，李氏则分论痰咳、水饮咳。痰与水饮皆为病理产物，在本质上并无区别，只是湿邪不同阶段的产物。《医学正传》言：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。”［11］无痰则无咳之因，故李氏治痰咳以消痰为先，且善用温补法。“且老痰凝滞胶固，非暂用温药引导，必有格拒之患；风寒痰气内郁，不用温散，亦何以开结滞”［2］29。痰乃水饮所化，水饮本属寒湿，故痰不仅为火热熏蒸而致，亦可由水饮遇冷凝聚而成痰，抑或风寒外闭，湿邪无出，内郁成痰而咳。痰饮为标，阳虚为本，当止咳与温化并行，以免痰饮留伏，咳嗽反复，故李氏多宗仲景“病痰饮者，当以温药和之”［10］。水饮咳则多为过饮茶水，人体行水之力不胜，流于各处，停滞不行，犯肺而咳。水饮不及痰邪胶固，故多温化行水而已，用如解表蠲饮之小青龙、温阳利水之真武汤以及逐水重剂十枣汤等。

瘀血咳嗽实为血流肺道，滞而不行，正如唐荣川言：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。”［12］其特点为咳时带血，喉中有腥气，治用祛瘀活血之法。若火热灼伤肺络，血热妄行，流于气道，聚而成瘀，咳血鲜红，此多清热治标为主，轻者用泻白散加生地、栀子、丹皮等清热凉血之品，重者加大黄、桃仁等清热活血重剂。若跌扑劳力所致，本有血虚，又兼瘀血，血滞更甚，久瘀而咳，咳时带血紫黑，治以四物汤去燥热伤阴之川芎，加大黄、苏木，后用人参养荣汤补肺养血，尤以养血为要。瘀血内阻，津液不输，聚而成痰，痰瘀互结，更碍肺之气机，则可引发肺胀。痰瘀日久，肺气萎靡，咳而无力，瘀不得出，甚者左右不得眠，因夜间平卧之时，肺叶扩张难敛，故夜间难眠。治用加四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥，取其养血祛痰、敛肺止咳。无论是虚胀喘者、水饮停蓄者或因火伤极所致肺胀，总以敛降肺气为重。

3.4 治分新久，培土治水

咳嗽新久与时间长短同样具有重要地位。新发咳嗽多见于外感，其病因病机于前文已有论述，其治法则稍作补充。有痰者祛邪即可，外邪一去，肺气自舒而咳止；无痰者乃火热灼肺，需清热则行。肺为娇脏，不耐寒热，易受邪侵袭，故病情反复，延为久咳。外感失治或素体亏虚之时，致外邪内伏于里，咳嗽迁延；内伤则为火咳日久，郁肺不行。李氏均以开郁润燥之法治之，郁闭得开，肺气能伸，咳嗽自平。

沈金鳌曰：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚其大较也。”［13］不仅体现肺、脾、肾三脏在咳嗽中重要地位，更表明咳之病位在肺，若病情久稽，则延及脾、肾。李氏临证多用虚则补其母之法，意在培土生金，脾肺同治。常用补中益气汤之流，甘温益气，顾护脾胃，能生金气，能使气行。如王书臣教授曾言：“欲理肺气者，必先理脾胃中焦之气。”［14］各脏久病不愈，肾精有损，终累及于肾，如《景岳全书》所载“五脏之伤，穷必及肾。”［15］咳嗽日久，母病及子，金水难相生，致肾亏摄纳失职，吸入清气不能下纳于肾，上逆作咳。抑或肾水亏于下，肺火炎于上，肺燥而咳。治此与肾相关之久咳，宜补肾之虚，纳上浮之气，多加补骨脂、五味子等补肾纳气。若病久肾亏，真元亏虚者，多用肾气丸、黑锡丹等补肾复升降。久病致虚，久咳损脾肾，此类疾病定要注重温补其本，不可一味治标之咳嗽。

4 总结

李梴在《医学入门》中所论述咳嗽之辨治，见解独到，辨证全面，详尽论述了其病症特点及用药选方。在治疗上，寻其本而治其根，法于四时，重调五脏，注重肺之气机及痰饮的运化，选方灵活而不拘泥于咳嗽本身。认为治疗关键在于把握其核心病机，在前人的思想上更进一步探索本质，形成独特的临床思维和辨治风格，对后世治疗咳嗽乃至其他疾病具有重要的指导意义。