广西哺乳期妇女产后抑郁症状现状及社会资本对其的影响

郭朋飞，覃英华，2，聂楚榕，吴群红，单凌寒，王日珍，李嘉程，张曦宇，高珊珊，马云霞

1哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江哈尔滨，150000；2桂林医学院，广西桂林，541000；3梧州市妇幼保健院，广西梧州，543000

近年来，随着人民身体素质持续提高，我国政府越来越重视人民的心理健康，2016年中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出要加强对抑郁症、焦虑症等问题的干预。在当下我国实施三孩生育政策的背景下，妇女的心理健康状况对家庭和社会发展的意义重大。然而产后抑郁症(postpartum depression，PPD)是妇女分娩后一定时期常见的非精神病性抑郁症[1]。2015-2019年研究报道我国产后抑郁症的发生率约在10.9%-18.6%[2]，此外有证据显示，产后抑郁症可能会使婴儿发育受损，增加儿童的注意力分散、反社会或神经质行为，并影响其认知和游戏时的选择[3]，且通过对比妇女产后35-60天和18-30个月的抑郁发生率发现产后抑郁症会持续影响妇女的心理健康[4]。根据《中华人民共和国劳动法》，哺乳期是指女性生产后至其孩子满周岁期间。也有学者提出，哺乳时限一般为12-24个月[5]。此外，社会资本作为一个广泛性概念反映了社会生活的一个基本特征，即一种往往可以用于不同目的的社会关系，如友谊等，所起的作用通常是精神和物质支持、工作和非工作建议等[6]。值得一提的是，社会资本的健康促进作用已经得到证实[7]，而对于哺乳期妇女这一特殊脆弱群体来说，社会资本所带来的情感、精神支持恰恰是其所需要的。哺乳期是女性的特殊生理时期，在此阶段，伴随着角色转换、作息不规律、抵抗力下降以及激素分泌异常等个人因素的变化，加之可能出现的家庭注意力转移、婴儿性别偏好、亲属长辈观念差异导致的不理解和不尊重等负面外部因素，哺乳期妇女面临着生理和心理的双重压力，极易出现产后抑郁、躁郁症等心理疾病。对于缺少了日常亲属朋友的关注以及正常社交的哺乳期妇女来说，他们对来自亲属朋友的关心、社会支持、社会信任等社会资本要素的需要应更为强烈。近年来研究也发现社会资本对于孕产妇抑郁的影响显著[8-10]。我国广西壮族自治区不仅是多民族聚居地，还是全国少数民族人口最多的地区，处于中国南方沿海，与越南相邻，人文环境复杂，地理位置特殊。生活在广西的妇女受经济、文化、政策等多方面的影响，其心理健康具有独特性并已然成为亟待解决的社会问题。但很少有学者进行少数民族地区妇女群体产后抑郁症状的研究，并且国内妇女抑郁研究时期多选取孕前期、妊娠期、产前、产褥期等，实际上，在我国的生育文化中，妇女生产后还需要较长时间的母乳喂养(哺乳期通常是1年)，期间妇女仍需暂停工作甚至社交活动，将时间和精力用于喂养孩子，极易缺乏社会资本。因此，本研究从社会资本角度出发，基于广西地区实地问卷调查，探讨我国少数民族地区哺乳期妇女产后抑郁症状的现状及影响因素，为改善少数民族地区妇女心理健康状况提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究采用多阶段随机整群抽样的方式进行横断面调查。在广西壮族自治区随机选取了河池市、贺州市、玉林市、来宾市和百色市等9个地级市，并在每个城市随机选择一家妇产医院的儿科门诊作为招募点，并纳入在调研期间妇产医院儿科门诊的所有对象，调查于2018年12月至2019年5月进行。为保证资料详实可靠，采用实地调查方法，在进行问卷调查前，向每个调查对象介绍研究项目的内容，在签署知情同意书后，现场一对一进行问卷调查。样本纳入标准：处于哺乳期的女性；属于广西户籍，并在广西居住1年以上；年满18岁；存在合法婚姻或事实婚姻关系；无精神障碍；知情同意，自愿参加调查，并具一定阅读理解能力。共回收500份问卷，其中有效问卷为413份，问卷有效率为82.6%。

1.2 调查工具

1.2.1 自编基本信息调查问卷。包括年龄、居住地、户籍、文化程度、家庭月收入、有无医疗保险、职业等人口学特征以及婴幼儿年龄、产褥期最主要照顾者、产褥期主要照顾者人数、产褥期探望者人数等哺乳期妇女个体特征，共14题。其中女性年满24周岁的初育为晚育，35岁以上生育的为高龄产妇，将年龄的样本分为“≤23岁”“24-34岁”“≥35岁”，依次赋值1-3分；居住地变量根据2018年国家统计局发布的《中华人民共和国2017年国民经济和社会发展统计公报》中人均地区生产总值，由低到高给各个地级市赋值1-9分。

1.2.2 爱丁堡产后抑郁量表。采用由Cox等人编制的爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)[11]，其在国内外被广泛使用。而且EPDS中文版对我国孕产妇测量的可靠性已经得到很好的验证，其Cronbach's alpha为0.87[12]。根据EPDS的使用方法，严格按照评分标准计分，对受调查者进行测量，共10个条目，每条目设4个选项，对应0-3分，各条目加和为总分，判定临界值为总分≥9分。有研究表明其为EPDS判定产后抑郁最佳临界值[13]，在该临界值下，该量表对研究人群的敏感性为82%，阴性预测值为97%，假阴性率较低。

1.2.3 社会资本调查问卷。通过文献研究，使用张雪妮基于世界银行的社会资本量表和林南的社会网络测量量表设计的社会资本问卷对桂林市哺乳期妇女进行预调查[10,14]，其问卷信效度较高，总体Cronbach's alpha为0.81[10]。根据实际情况和医护人员的意见，删除“周围大部分人捡到东西会物归原主”“您所在的集体是个紧密团结的组织”“在您生活的社区里，大多数居民会相互帮助”“您平时在医院组织的孕期保健活动中的参与情况”4题，将测量社会参与维度的40-44题选项“不参加、很少、较少、一般、较多、很多”具体化，改为“0-2次、3-4次、5-6次、7-8次、8次以上”。经过进一步完善和确定测量问题，本研究个体水平社会资本问卷包括社会信任、社会互惠、社会网络、社会参与4个方面，共22个条目。社会资本问卷中社会信任、社会互惠和社会参与维度采用5点评分，对应1-5分；社会网络由调查对象在社会交往中遇到的职业类型数量和职业声望状况综合反映，包括社会网络的多样性、社会网络职业的最高声望以及社会网络声望范围(最高声望得分减去最低声望得分)[15]，社会网络总分为三者得分加和；4个维度分值相加得到社会资本总水平，分值越高则说明社会资本越多。

1.3 统计学方法

审核所有回收的问卷，剔除缺漏的无效问卷后，采用双人双录入的方法，将有效问卷录入Excel 2010制作成表，运用Stata 16.0对数据进行清洗整理并统计分析。数值变量采用Shapiro-Wilk检验验证其正态性，单因素分析采用t检验、Mann-WhitneyU检验或者χ2检验，多因素分析采用非条件logistic回归模型，计算方差膨胀因子诊断模型多重共线性问题，以10为临界值。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在受调查的个体中，年龄≤23岁18人(4.36%)，24-34岁370人(89.59%)，≥35岁25人(6.05%)；城镇179人(43.34%)，农村234人(56.66%)；文化程度为初中及以下74人(17.92%)，高中或中专126人(30.51%)，大专及以上213人(51.57%)；职业中工人309人(74.82%)，家庭主妇67人(16.22%)，农民37人(8.96%)；婴幼儿年龄≤3月的有116人(28.09%)，4-6月的有107人(25.91%)，7-9月的有107人(25.91%)。见表1。

表1 产后抑郁症状单因素分析 n(%)

2.2 哺乳期妇女产后抑郁症状发生情况

调查对象的EPDS平均得分为8(5，10)分，总分≤8分即可排除抑郁，共254人(61.50%)。此外，总分≥9的妇女有159人，产后抑郁症状发生率为38.50%。

2.3 哺乳期妇女产后抑郁症状单因素分析

单因素分析显示，哺乳期妇女产后抑郁症状发生率与妇女年龄、户籍、文化程度、职业、有无医疗保险、婴幼儿年龄等特征有关(P<0.05)。此外，产褥期主要照顾者是自己本人的哺乳期妇女产后抑郁症状发生比例更高；产褥期照顾人数过少(≤2)或过多(≥6)都更有可能发生产后抑郁症状；产褥期探望人数越多的哺乳期妇女表现出更低的产后抑郁症状发生比例。另外，社会资本总分以及社会信任、社会互惠、社会参与、社会网络4个维度得分越高，哺乳期妇女产后抑郁症状发生比例越低。

2.4 产后抑郁症状社会资本影响因素分析

以是否出现产后抑郁症状为因变量，社会资本为关键自变量，纳入单因素分析中差异具有显著性的混杂因素，并对分类变量均做虚拟变量处理，采用非条件logistic回归模型。结果显示，社会资本总分以及社会信任、社会互惠与社会参与3个维度是妇女产后抑郁症状的影响因素，其中社会信任、社会互惠与社会参与得分高的妇女在降低产后抑郁症状发生可能性方面是低社会信任、社会互惠与社会参与得分妇女的1.24、1.31、1.49倍。产后抑郁症状与社会资本各维度的回归模型PseudoR2为0.5243，表明总体拟合程度较优。见表2。

表2 产后抑郁症状社会资本影响因素的回归分析

3 讨论

3.1 哺乳期妇女产后抑郁症状发生率较高

本研究发现，哺乳期妇女产后抑郁症状发生率较高。流行病学调查显示，我国产后抑郁发生率为1.1%-52.1%，平均14.7%[16]。产后抑郁发生率因经济发展水平以及地区文化背景等不同而存在时空分异，加之研究方法以及测量工具及标准的不同，各研究结果差异较大。海口市妇女儿童医院1243名妇女的调研结果显示产后抑郁的发生率为15.7%[17]。有学者对齐齐哈尔市某医院600名妇女进行调研，结果显示产后抑郁的发生率为28.2%[18]。而本研究中广西少数民族地区哺乳期妇女产后抑郁症状发生率为38.5%，高于我国平均水平以及各非少数民族地区发生率水平。此外，一项对新疆236名产妇的研究得出其产后抑郁发生率为42.4%[19]，高于本研究水平。而且少数民族妇女产后抑郁的发生率也处于一个较高的水平，对我国西部的少数民族妇女调查显示，四川彝族和西藏藏族产后抑郁发生率分别为24.5%、14.3%，高于河南汉族的8.5%[20]。整体来说，少数民族或少数民族地区妇女是产后抑郁的高危人群，本研究认为，这可能与少数民族地区较低的现代化、经济水平以及独特的传统文化习俗有关。例如本研究中，根据第三期中国妇女社会地位调查结果显示，广西壮族自治区由于经济条件、地理环境以及婚姻习俗等多因素影响，女性社保状况仍受“男尊女卑”传统观念的影响；传统性别分工导致女性在料理家务、照料孩子的比例高出男性63.1和34.3个百分点，女性家务劳动负担较重，家务劳动时间约为男性的两倍；在婚姻生活中女性遭受过配偶身体暴力和精神暴力的比例为13.8%。这些都可能是造成本地区哺乳期妇女产后抑郁症状发生率较高的因素。

3.2 社会资本对哺乳期妇女产后抑郁症状具有保护作用

较高社会资本对个体的心理健康有保护作用，这与以往研究结论一致[21]。本研究中，总的来说，社会资本多是少数民族地区哺乳期妇女产后抑郁症状的保护因素，社会资本总水平、社会信任、社会互惠、社会参与对少数民族地区哺乳期妇女心理健康有积极影响，与周驰关于社会资本对产前抑郁影响研究结论大体一致[9]。但与之不同的是，本研究并没发现社会网络对哺乳期妇女产后抑郁症状的影响。

3.2.1 社会信任对哺乳期妇女产后抑郁症状有积极影响。单因素分析与多因素回归分析结果均显示社会信任水平越高，产后抑郁症状发生风险就越低。Kritsotakis等的研究发现信任得分与产后抑郁症状指数呈负相关[22]。本研究认为社会信任有利于沟通交流，能加强人与人之间的联系，高信任水平能增加信息以及情绪分享的概率，从而能及时了解哺乳期妇女的内心，对不良情况进行干预；另一方面，社会信任为心理提供间接的保护，对紧张刺激的情况起到缓冲作用[23]，从而减少哺乳期妇女的情绪波动，对心理产生积极的影响。因此应提升哺乳期妇女社会信任水平，医院首先应注重人文关怀，在就医时让其感到温暖，从而提高哺乳期妇女对医护人员的信任，增加发现问题的概率。

3.2.2 社会互惠对哺乳期妇女产后抑郁症状有积极影响。本研究结果显示，社会互惠每降低一个水平，产后抑郁症状发生的可能性是参照的1.31倍。这与Zhang等的研究结论一致[24]。互惠是指交往双方或多方互惠互利，互相满足对方物质或精神上的需要。而互惠带来的社会支持更为重要，Rose曾提出感情支持包括鼓励、同情、友谊等，可减缓或排除人的心理障碍[25]，此外社会互惠行为可以促进信息共享，从而加快健康信息的传播，抑制心理健康的危险行为，并且有利于集体活动的开展和合作。一个有凝聚力的群体更容易采取集体行动以维持他们的健康意识，在一定程度上提供物质支持和情感支持，而这对于哺乳期妇女来说尤为重要。应培养哺乳期妇女社会互惠观念，提升其社会互惠水平。医院或妇联组织可以定期联合社区、村委会等基层组织举办各项“同伴教育”活动，鼓励不同职业类别的妇女讲授自身擅长的知识、技能以及照顾婴儿与自我护理的经验、感受，促进良好同伴关系的建立，从而带动社区邻里间的信息和资源共享交流。

3.2.3 社会网络对哺乳期妇女产后抑郁症状无显著影响。本研究中社会网络对于产后抑郁症状的影响在单因素分析中具有显著性，但在回归分析中并没有表现出显著性。不同的是，张雪妮及周驰等的研究中得出社会网络与产前抑郁呈负相关关系，陈浩对于初产妇抑郁的研究结论也是负相关关系[8-10]。本文社会网络的含义是哺乳期妇女的个人社会交往人员能为其带来的资源和信息数量，并且通过交往人员的职业多样性、职业最高声望、职业声望差值分数的加和进行评价。本研究认为，高社会网络得分能为哺乳期妇女带来一定的资源以及良好的社会环境支持，这种间接的社会经济地位优越对于特定时期心理疾病的影响可能微乎其微。哺乳期妇女有其人群特殊性，在这个阶段，其所交往的人员职业种类对其解决自身心理问题很难有实质性的帮助，哺乳期妇女对于家人亲属朋友的认可、尊重和关注等需求应更为强烈，精神性的社会支持对于缓解产后抑郁症状更为重要，而本文的社会网络更像一种工具性支持。此外，社会网络是社交的产物，创建、维持和巩固这种社会关系需要投入时间、精力或者金钱[26]。但是哺乳期妇女在一定时间内的重心是照顾婴儿以及维系家庭关系，很难进行常规的社会交往活动，此阶段，社会关系的影响相较于血缘、亲情关系就显得不那么重要。

3.2.4 社会参与对哺乳期妇女产后抑郁症状有积极影响。本研究中，社会参与因素是降低哺乳期妇女产后抑郁症状发生率的重要因素。有研究也表明社会孤立对于移民妇女产后抑郁存在负向影响[27]。与之不同的是，在Murray的研究中并未发现社会参与和产后抑郁的关系[28]。在社会参与中，首先，参加活动的次数直接影响交流的机会[29]，本研究也得出与人交流有利于提高社会信任和社会互惠水平，从而促进心理健康的结论。其次，参加不同的活动其影响也各不相同，与亲朋好友相聚能收获最亲密的情感关怀；单位组织的休闲娱乐活动便于与同事进行非工作内容交流，不仅使经过长期产假还没有重新适应工作的哺乳期妇女尽快融入集体，而且对于同事来说，深入了解生活现状能为其提供更多的帮助；社区娱乐或公益活动是一种拓展知识、丰富技能、结交新友、充实内心的方式，其为哺乳期妇女的社会支持提供了更宽的来源，而且可能通过其他途径来缓冲不良事件对心理健康的影响或者进一步增强原本积极的心理[30]。