基于安德森模型的徐州市流动人口就医选择状况研究

尹娅妮，苗春霞，黄晓静，李 博，方 欣，高修银

1徐州医科大学管理学院，江苏徐州，221004；2徐州医科大学公共卫生学院，江苏徐州，221004

我国流动人口一直呈增长态势，据第七次人口普查数据，全国流动人口已达到3.76亿人，占总人口比重约为26.63%。流动人口作为城市建设的主力军之一，能直接或间接促进流入地和流出地经济发展，推动社会的技术传递和交融。2016年中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出关注并解决流动人口的健康问题，而流动人口因其流动性特征容易面临公共卫生健康服务供给不足和质量不高、健康权益和医疗需求无法得到充分满足等问题，因此，研究流动人口就医问题，对维护城市持续稳定的发展具有重要意义。学者们对流动人口的就医情况进行研究，大多利用全国数据研究医疗保险、医疗服务利用、就医时机选择困境、异地就医结算、健康教育等[1-4]，针对区域性流动人口就医行为的研究较少，且只涉及北京市等少数地区[5-6]。就医行为是指民众在感知身体不适或出现某种症状时选择的寻求医疗帮助的行为[7]。徐州市为四省交汇处，流动人口规模庞大，该地就医行为的研究集中在户籍人口[8-10]，鲜有对流动人口就医选择的研究，不利于徐州市卫生政策更好地服务于流动人口，影响全社会人力资源价值的充分发挥。本研究基于安德森模型，系统研究徐州市流动人口就医选择，提供针对性的建议和实践依据，为提高流动人口卫生服务利用水平、促进流动人口合理就医、稳妥推进分级诊疗制度提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

1.2 研究方法

安德森模型作为卫生服务领域解释和预测医疗行为的重要模型[12]，认为倾向特征、使能资源和需求因素3个维度都可能对卫生服务利用的选择产生影响，能够全面分析卫生服务利用行为。本研究以安德森模型为理论框架编制问卷，纳入倾向特征、使能资源和需求因素3个方面，将可能影响流动人口就医选择的因素归纳如下。倾向特征：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、流动范围和流动时间。使能资源：月收入、基本医保类型、参保地、商业医保、最近基层步行时间、最近医院乘车时间、基层首诊制度知晓情况和异地就医结算制度知晓情况。需求因素：慢性病情况、自评健康状况和1年内基层就诊经历。基层医疗机构(以下简称“基层”)，包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、社区医院、乡镇卫生院、村卫生室等；医院包括综合医院、中医医院、中西医结合医院和各类专科医院等。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1进行数据双录入，运用SPSS 26.0进行数据整理和统计分析。计数资料以构成比表示，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析(α入=0.05，α出=0.10)。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

668名调查对象中，男性、女性分别占45.51%和54.49%；52.40%跨省流动，47.60%省内流动；42.22%流动时间低于5年，17.66%流动5-9年，40.12%流动10年及以上；平均年龄为(41.19±15.35)岁，多分布于 30-39岁(34.73%)和40-59岁(29.04%)；48.50%参加城乡居民基本医疗保险，自评健康状况为好、一般和差的分别占67.96%、29.04%和3.00%，患慢性病者占26.95%。见表1。

2.2 徐州市流动人口就医选择的单因素分析

结果显示，不同性别、文化程度、职业、流动范围、流动时间、基层就诊经历、基本医保类型、商业医保购买情况和基层距离的流动人口是否就医差异均具有统计学意义(P<0.05)；不同婚姻状况、流动时间、基层就诊经历、医院距离和自评健康状况的流动人口就医机构选择差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 徐州市流动人口就医选择的单因素分析

表1(续)

2.3 徐州市流动人口与全国流动人口就医选择的差异分析

徐州市流动人口和全国流动人口的就医率分别为27.25%和59.38%[13]；基层就诊率分别为60.44%和65.46%[13]。经检验，徐州市流动人口就医率低于全国流动人口(χ2=266.098，P<0.001)，两者基层就诊率差异无统计学意义(χ2=1.972，P>0.05)。见表2。

表2 徐州市流动人口与全国流动人口就医选择的单因素分析 n(%)

2.4 徐州市流动人口就医选择的多因素分析

分别以徐州市流动人口患病后是否就医(0=未就医，1=就医)和就医机构选择(0=基层，1=医院)为因变量，以单因素分析有意义的变量为自变量，采用逐步回归法(α入=0.05，α出=0.10)，构建logistic回归模型。模型检验结果显示，是否就医、就医机构选择的似然比χ2分别为145.352、75.625，P均<0.001，说明logistic回归模型有统计学意义；Cox & SnellR2分别为0.196、0.340，NagelkerkeR2值分别为0.283、0.460，说明模型拟合效果较好。回归分析结果显示，女性(OR=0.522)、跨省流动者(OR=0.609)患病后更不愿意就医，服务业人员(OR=2.689)、流动时间短(OR=1.699)、有商业医保(OR=2.044)、距离基层近(OR=2.034)、1年内基层就诊过的流动人口(OR=5.074)患病后更愿意就医；未婚(OR=0.112)、流动时间低于1年(OR=0.124)和流动1-4年(OR=0.274)、1年内基层就诊过的流动人口(OR=0.162)更愿意选择基层就诊，距离医院近(OR=2.773)、自评健康状况差(OR=8.755)和一般(OR=5.534)的流动人口更愿意选择医院就诊。见表3和表4。

表3 徐州市流动人口患病后是否就医的logistic回归分析

表4 徐州市流动人口就医机构选择的logistic回归分析

3 讨论

3.1 徐州市流动人口就医率低，基层就诊率有待提高

徐州市流动人口就医率(27.25%)低于全国流动人口(59.38%)和徐州市居民(76.35%)[9,13]，低就医率反映了徐州市流动人口对疾病认知不足、对自身健康关注不够，健康意识有待加强。2021年国家医保局、财政部发布的《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》提出优化异地就医服务，但流动人口对异地就医流程和流入地卫生政策了解不深入，认为异地就医流程复杂、报销手续繁琐，加上就医增加支出、影响工作，在自以为无需就医时会减少就医行为，因此徐州市流动人口就医率低于户籍人口。流动人口的基层就诊率与其支付能力和经济水平有关，在经济水平较好的情况下会提高对就医质量的要求，基层就诊率会下降，徐州市的经济水平高于全国平均水平，因此徐州市流动人口基层就诊率(60.44%)低于全国流动人口(65.46%)[13]。但因流动人口的平均支付水平低于户籍人口，徐州市流动人口基层就诊率略高于徐州市居民(58.60%)[9]。因此，为促进流动人口及时就医、基层就诊率稳定增长，应普及健康保健知识，加强异地就医及报销政策、流入地卫生政策的宣传教育。

3.2女性、跨省流动、流动时间长、无商业医保、离基层远的流动人口患病后倾向于不就医

研究显示，女性、跨省流动、流动时间长、无商业医保、距离基层远的流动人口患病就医率低。相对男性流动人口，女性流动人口出于对健康的敏感性，搜寻健康信息更积极[14]，当身体出现轻微不适时便察觉健康风险，因病情较轻，往往选择自行购药或自愈。跨省流动者因较大的流动范围带来政策距离、方言和行为习惯的差异，在健康状况及生命质量的改善上缺乏相应的资源与途径，且碍于麻烦，患常见病往往选择自愈或自我医疗。在企事业单位工作、流动时间超过10年的流动人口拥有一定的经济基础和人脉储备，身体出现轻微不适时，有能力在资源储备范围之内进行自我处置；即便病情发生变化，其也能根据拥有的社会资源和人际关系网及时得到支持并迅速处理，患病后就医意愿低。商业医保能够满足特殊医疗保障的需要，未购买者可享受报销的医疗资源有限，故就医率低。获取医疗服务的便利性对患者就医决策影响较大，距离基层远，增加流动人口不就医的可能性，与相关研究一致[15]。

3.3 已婚、流动时间长、离医院近、健康状况差的流动人口倾向于选择在医院就医

研究显示，婚姻状况、流动时间、与医院距离、健康状况均影响流动人口的就医机构选择。与未婚流动人口相比，已婚者常肩负照顾家庭成员、支撑家庭生计的重担，选择就医机构的首要出发点是快速诊治好、及早恢复正常工作和生活节奏，因此倾向于选择名声高、医疗资源丰富的大医院就医。从流动时长看，流动时间长者更熟悉医疗卫生资源的分布，医疗资源可及性大，且更了解流入地的卫生制度、政策，知晓如何根据政策实现个人卫生服务收益的最大化，患病后更倾向于去大医院就医。从自评健康状况看，与常住人口一致[16]，健康状况差的流动人口，对医疗卫生服务的需要更多，而基层的检查、药品、服务能力等未必能满足其需求，因此更倾向于选择在级别较高、技术水平更高的医院就医。空间距离影响就医的时间成本，离医院近的流动人口去医院就医的空间可及性得到了强化，更容易去医院就医。因此，为促进流动人口基层就诊，可采取三方面措施：第一，完善基层与医院的双向转诊协同机制，使流动人口相信在病情需要时可通过转诊获得高层级的医疗服务，进而在常见病、多发病就医时选择基层医疗机构；第二，大力推行基层首诊制度，多渠道宣传其惠民之处，推进流动人口基层首诊以降低疾病经济负担；第三，合理布局基层医疗机构，缩短基层就医距离，提高异地就医和基层就医的便利性。

3.4 有基层就诊经历者倾向于患病就医和基层就诊

结果显示，流动人口的基层就诊经历对其就医意愿和就医机构选择均有影响。基层医疗资源及服务能力会影响流动人口就诊满意度[17]，徐州市不断推进家庭医生签约融合，提升家庭医生常见病、多发病诊疗及慢性病管理能力，有基层就诊经历的流动人口切身感知到基层医疗服务水平能解决绝大多数常见病和多发病的诊治，患病后更倾向于就医。同时，有基层就诊经历的流动人口切身体会基层就诊带来的便利和实惠，对基层医疗机构及卫生人员较为信任和满意[18]，对基层有较强的认同感，从而基层就诊意愿更强。因此，可从三方面着手：一是鼓励专科医院专家“下沉基层”，提高基层的服务能力，满足流动人口多样化的卫生服务需求，吸引更多的流动人口基层就医；二是加大对基层财政投入，完善检查、检验设备和常用药品，提升患者就医体验；三是引导流动人口对基层医疗卫生服务的利用体验，增强他们对基层服务能力的信任，进而形成流动人口合理就医与基层医疗机构发展的良性循环。