江苏省昆山市不同腹膜透析技术使用者的特征分析

范梦洁，孙禾奇，高兰英，熊 燕，叶建明，庄 叶，严晶晶，吕 军

1复旦大学公共卫生学院，上海，200032；2复旦大学中国残疾问题研究中心，上海，200032；3昆山市第一人民医院肾内科，江苏苏州，215300；4上海交通大学国际与公共事务学院，上海，200030

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是终末期肾脏病(end-stage renal disease, ESRD)的有效治疗方式之一[1]，包括持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)和自动化腹膜透析(automated peritoneal dialysis, APD)等[2]。CAPD技术每天需要人工进行3-5次透析换液，每次间隔时间为4小时；APD技术用机器代替人工操作，且使用者可在夜间休息时进行使用，不影响使用者白天的正常生活[3]。近年来，ESRD发病率持续攀高并呈现出年轻化趋势[4]。APD技术以其操作要求低、并发症少及生活质量高等优势而受到患者青睐[5]。

发达国家建立了相对完善的PD技术支持体系，APD技术的使用比例超过了50%[6]。国外的研究在关注影响透析技术使用的管理方和供方因素的同时，也注重从患者因素进行探索，如Zee等人利用DOPPS和PDOPPS研究队列[7]，调查ESRD患者及其照料者在透析模式选择的参与度；Anne等人从患者的视角出发[8]，通过对访谈得到患者对于日常活动和生活方式的偏好影响着其对透析技术的使用。我国APD技术起步晚且发展不均衡，尚未建立完善的PD技术支持体系，APD技术的使用率仅为1.9%[9]。庄叶等人的研究得出管理方医保力度不够和供方设备短缺等因素综合影响APD技术的使用[10-11]。国内对PD技术使用的探讨大多集中于管理方和供方，较少涉及患者角度。高质量发展是卫生健康体系发展的趋势要求，实现“以个体为中心，关注生命质量”的高质量腹膜透析势在必行。在相对完善的PD技术支持体系基础上，根据患者需求提出适宜方案，才能最大程度发挥PD技术作用，从而提升患者的生活质量。

江苏省昆山市是全国百强县之首，2021年人均GDP达22.69万元，其医疗技术也在近年来得到较快的发展[12]。昆山市自2014年推行“腹膜透析优先”策略，并于2019年开展了APD机器租赁试点，患者对CAPD和APD均具备较好的可及性。在样本地区患者可以根据自身诉求较为自主地选择PD技术，这为本研究提供了良好的科学研究情境。因此，本文从PD技术使用者的角度出发，通过分析不同PD技术使用者的特征，可为今后针对不同特征人群进行适宜技术选择和APD技术应用推广奠定基础。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

为了解不同PD技术使用者的基本特征，对使用者开展半结构化访谈，访谈在纳入23位关键知情人时访谈信息达到饱和，其中CAPD技术使用者11位，APD技术使用者12位。在访谈基础上，选取截至2020年8月在样本地区3家公立医院、1家外资综合性医院和1家独立第三方透析中心的202位腹膜透析患者作为研究对象进行结构式问卷调查。问卷调查对象纳入标准：被评定为ESRD第5期患者；年龄>18周岁；维持腹膜透析>3个月；长期居住在样本地区；知情同意。排除标准：被诊断患有精神疾病者；有认知功能障碍者。

1.2 研究方法

本研究采用混合方法研究中的探索性序列设计[13]，即先用定性研究探索不同PD技术使用者的基本特征，再把获得的相关特征纳入定量研究中进行调查。

1.2.1 定性资料收集。首先，通过查阅文献获得不同PD技术使用者的相关特征。其次，以访谈信息作为补充，从了解使用者特征的角度形成访谈提纲，对不同腹膜透析使用者展开访谈，直至信息达到饱和。不同PD技术使用者特征主要包括：年龄、性别、透龄、婚姻状况、文化程度、工作状态、照护状态。

1.2.2 定量资料收集。根据文献和访谈中获取的相关特征因子，经过小组讨论和专家论证后，设计调查问卷。问卷内容包括：年龄、透龄、性别、婚姻状况、文化程度、工作状况、照护状态。问卷调查由经过统一培训的各医疗机构肾内科的医护人员采用面对面询问的方式进行。共发放202份问卷，有效问卷共200份，有效率为99%。

1.3 统计学方法

本研究为探索性序列设计，重点对定量资料进行分析。采用EpiData 3.1和Excel 2016软件建立数据库，采用SPSS 25.0进行统计分析。首先采用共线性诊断各特征变量是否存在共线性。再者，采用logistic多因素回归判别两种透析方式使用人群的特征，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究纳入ESRD患者共200人，其中CAPD为128人，APD为72人，APD的使用比例为36%。患者年龄以60岁以下为主，占比74%；透龄以4年以下的为主，占比67%；男性为主，占比55%。婚姻状态以已婚为主，占比88%；教育情况以高中以下学历为主，占比62%。工作状态以不在工作中(含退休)为主，占比70%。照护状态以自理为主，占比66.50%。见表1。

表1 PD技术使用者的基本情况 n(%)

2.2 不同腹膜透析技术使用者特征的共线性分析

结果显示，7个自变量的容差均在0.7以上，VIF值远小于10，因此可以认为7个自变量之间无共线性存在，可全部纳入多因素回归分析中。

2.3 不同腹膜透析技术使用者特征的多因素回归分析

以患者所选择的腹膜透析方式作为因变量(CAPD=0，APD=1)，以使用者特征作为自变量进行多因素回归分析。结果显示，年龄(β=1.002，OR=2.723,P<0.05)、工作状态(β=1.056，OR=2.874,P<0.05)、照护状态(β=2.466，OR=11.778,P<0.05)的差异具有统计学意义。见表2。

表2 APD技术使用者特征的多因素logistic 回归分析

3 讨论

3.1 技术使用者参与腹膜透析技术选择是实现高质量腹膜透析的重要环节

研究结果显示，样本地区APD技术的使用比例已接近日本[14]，这与样本地区形成了管理方和供方的协同推广机制有关。但样本地区APD技术的使用占比并未达到大部分发达国家的水平，这可能与患者PD技术选择的参与度不够有关。有部分研究显示，患者对于PD技术的选择实质上是对生活方式的选择，故患者参与治疗方式的决策尤为重要。再者，卫生系统反应性的内容提到在进行治疗方案的选择时，医疗服务提供方需充分尊重患者的自主权并加强患者对卫生服务的选择性[15]。国际腹膜透析学会2020版指南也指出，在进行腹膜透析治疗方案的选择时，应采取医患双方共同决策的方式，充分考虑患者的意愿[16]，从而实现高质量的腹膜透析。有研究表明，选择与患者偏好一致的治疗方案可提高患者的依从性，进而提高治疗效果及患者的生命质量[17]。因此，应鼓励患者参与到PD技术的选择中，了解患者的特征并尊重其需求，这不仅有助于提高患者对治疗的依从性，也有助于提高卫生系统反应性和患者依从性的良性循环。

3.2 中青年、有照护需求和在工作状态的使用者更倾向于选择自动腹膜透析技术

根据特征分析可得，年龄低于60岁的中青年患者更倾向于选择APD技术，这与王颖等人的研究一致的[18]。这是可能有以下两个原因，其一是中青年患者对于一项新技术的接受度更高，了解APD技术的优势后，更愿意接受APD技术或者转变原有的透析方式；其二是中青年患者对社会参与还存在一定需求，APD技术赋予患者的自由度更高，可以帮助患者更好回归社会，因此成为该类人群的更具倾向性的选择。本研究发现，有照护和工作需求的ESRD患者倾向于选择APD技术，这与李雪梅等的研究是一致的[19]。对于有照护需求的患者来说，其照护者需要花费较多的时间和精力，APD技术可以减少照护时间，减轻照护者的照护强度，从而使有照护需求的ESRD患者倾向于选择APD技术。对于有工作需求的患者来说，APD技术的操作比CAPD技术更加简便，并且透析在夜间进行，会将透析对使用者日常生活的影响最小化[16]，这会使有工作需求的使用者选择APD技术。不同特征的患者选择的PD技术也不同，在进行PD技术选择时，应全面了解使用者的特征，根据患者的需求推荐适宜的PD技术。医疗服务提供方在为患者提供PD技术方案时，针对中青年、有工作需求和需要他人照护特征的ESRD患者，应推荐患者优先选用APD技术。

3.3 混合方法研究对探索现实世界的复杂问题具有重要意义

混合方法研究是将定量与定性研究这两大主要研究范式有机结合的第3种研究范式[20]。混合方法研究中的探索性序列设计适用于缺乏测量工具、理论或难以确认变量的情境，以定性研究先进行问题或变量的探索，再将定性研究的发现用于第二阶段定量研究中，或用于设计问卷或用于干预评价[21]。在目前的腹膜透析研究中，较少聚焦于不同腹膜透析使用者的特征分析，也缺乏相应定量测量工具，所以其相应的特征变量也难以确认。因此，本研究首先用定性研究探索不同腹膜透析使用者的相关特征，然后将定性研究所得的特征变量纳入定量研究的问卷当中进行调查，将质性资料与量化数据结合，以更准确地回答研究问题。

对于中青年、有工作需求和照护需求的ESRD患者而言，APD技术是一项值得选择的PD技术。随着医疗服务可及性的提高，技术使用者参与PD技术的选择有利于卫生健康体系的高质量发展。但由于本研究是在特定情境下开展的特征分析，故研究结果外推性存在一定限制。