训练性疝病的诊断与治疗

尚培中，李晓武，苗建军，李 杨

近年来，部队为备战打仗开展的实战实训显著增加，官兵进行高强度体能训练时，腹压增加可引起腹外疝，腹壁受伤可引起腹壁疝，四肢锻炼可引起肌疝，由于均与训练有直接关系，故可统称为训练性疝病，此类多系体外疝。无论罹患何种疝病，均需及时正确诊治，以利于患者早日康复，保障部队战斗力。现就几种训练性疝病的诊治现状介绍如下。

1 腹股沟疝

包括斜疝、直疝、股疝、膀胱上外疝、股血管前方或外侧疝等，以斜疝最多见。依据腹股沟区是否有明显包块，可分为隐性疝和显性疝，后者由前者发展演变而来。显性疝多数无腹股沟区疼痛等自觉症状，由于肠管、大网膜等脏器经腹股沟管疝出外环口可见明确的可复性包块，诊断并无困难。隐性疝可分为2种情况[1]：①无症状隐性疝：属慢性疝，多见于存在先天因素的儿童或慢性渐进性发展的中老年人；②有症状隐性疝：属急性疝，主要见于短期存在明显增加腹压的强化因素，如足球、举重运动员等青壮年。由军事训练引起的青年官兵腹股沟疝多属急性疝，常在隐性疝时期，尤其是在早期初发疝阶段出现腹股沟区、下腹部、盆腔区、睾丸或精索等部位的疼痛、憋胀、异物感，需休息才能缓解[2]。由于隐性疝的疝囊位于腹股沟管内，内容物疝出时无明显包块，不易察觉，易被误诊为慢性阑尾炎、精索炎、睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、髋关节炎等延误治疗[3-4]。需借助B超、CT、MRI或疝囊造影协助诊断。尽早确诊并予正确治疗，才能减少对官兵训练的影响。

对青年官兵应用聚丙烯补片有影响生育之虞，过去多选择开放式张力性疝修补术，近年来，腹腔镜或机器人手术已成为腹股沟疝的主流术式[5-6]。在不宜应用聚丙烯补片的背景下，为降低术后复发率，腹腔镜下可采用疝囊颈高位离断+内环口缩窄+脐内侧襞瓣修补的3步法手术方式[7]。该术式预防疝复发的机制主要有2方面：①内环口缩窄：借鉴开放手术实施内环口缩窄术的经验[8]，腹腔镜下离断疝囊颈后，利用不可吸收缝线适度缩窄内环口周围的腹横筋膜缺损，关闭腹膜后，在腹膜的腹侧面，未完全收紧的缝线即可具备一定的支撑作用，阻挡和分散来自腹腔内容物产生的压力。实际操作时，根据内环口大小，可采取间断缝合，也可采取连续缝合，牵拉收紧缝线时，应根据腹横筋膜悬韧带后脚、腹横肌弓状缘的组织致密程度及抵抗张力的韧性，预判其能承受的张力大小，掌握好缝合打结的力度，形成适宜的松紧度[9]。②脐内侧襞瓣修补：将患侧脐内侧襞制作成内侧(盆壁一侧)带蒂的脐内侧襞瓣，向外翻转时具有良好的游离度，伸展后在无张力的情况下，与缩窄内环口后缝合的疝囊颈周围壁腹膜缝合，使之与疝囊颈部腹膜形成的粗糙创缘融合，从而形成疝囊颈周围的腹膜在外层、脐内侧襞瓣的外层腹膜在中层、内层腹膜在内层，其间又包含了一定量的脂肪结缔组织，共同构筑了由3层腹膜和1层脂肪结缔组织组成的防御墙，增加了内环口，甚至整个肌耻骨孔区域的腹壁厚度及韧度，对斜疝区、直疝区、股疝区均能发挥良好的屏障作用，既可避免术后复发，又可预防新发疝[10-11]。但每位患者脐内侧襞的宽度、厚度及其与腹壁之间的松紧度各不相同，仅靠腹腔镜下观察难以准确分级，需通过标尺测量才能确认其实际宽度，达到2级(15～20 mm)或3级(>20 mm)者方能实施此术式[12-13]，脐内侧襞属0级(无可见的脐内侧襞)或1级(<15 mm)者不宜采用该术式，应考虑采用开放术式施行传统的张力性修补。对存在复发高危因素的患者，由于目前军队医院应用可吸收、可降解的生物补片尚不现实，可在患者充分知情同意的情况下，考虑应用轻量型高网孔率补片施行Lichtenstein手术[14-16]。

对无生育需求的患者可选择聚丙烯补片行经腹腹膜前补片植入术(TAPP)或完全腹膜外补片植入术(TEP)，2种方法均可获得理想的治疗效果[17-18]。主要操作步骤：①TAPP：进入腹腔，可观察2侧腹股沟区及腹内情况，易于辨认解剖结构。切开内环口上缘腹膜，向外侧达髂前上棘，向内侧至脐内侧襞，将切开的腹膜分别向腹侧、背侧分离，进入Bogros间隙及Retzius间隙。完整剥离或横断疝囊，完成精索腹壁化，将适宜大小的聚丙烯补片放置于Bogros间隙，覆盖肌耻骨孔区域，并与周围骨性和肌性组织有一定重叠，最后缝合腹膜。②TEP：不进入腹腔，操作空间小，难以探查对侧情况，易发生腹膜穿孔。采用腹腔镜镜头、食指、纱布、吸引器头、气囊、卵圆钳等分离腹直肌后鞘，进入腹横筋膜深层的前方，继续分离剪开腹横筋膜深层，到达Bogros间隙和Retzius间隙，在腹壁下动脉外侧轻轻推开腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连，充分显露髂窝间隙，即可显露斜疝外缘，疝囊处理方法、补片覆盖范围与TAPP大致相同，术毕无须关闭腹膜。无论选择TAPP或TEP，均需安全充分地游离Bogros间隙，妥善固定修补材料[19-20]。

由训练引起的双侧腹股沟疝或复合疝具有较高的发病率。一些患者可能一侧首先出现症状或体征，而另一侧则无明显临床表现，甚至术前B超或CT检查也无阳性发现，腹腔镜探查是诊断隐性疝的金标准，与TEP相比，3步法手术及TAPP术式的突出优势是可发现对侧是否存在隐性疝，广口型多为真正隐性疝，狭长型需排除鞘状突闭合遗留痕迹，一旦术中探查明确诊断，可同期施行手术治疗[21-22]。贯彻加速康复外科理念，按照临床路径建立日间手术模式，通过5G网络实施远程手术，有利于使更多基层疝病患者早日康复[23-25]。

2 腹股沟脂肪疝

盆底腹膜外脂肪组织向腹股沟管等腹壁薄弱区增生坠积，向外突出形成一种没有疝囊的特殊类型疝，致病原理与腹股沟疝基本相同。随着腹腔镜手术的广泛应用，发现的腹股沟脂肪疝越来越多，包括腹股沟脂肪斜疝、脂肪直疝和脂肪股疝等，以脂肪斜疝最多见。依据腹股沟区是否有明显的脂肪块，可分为隐性脂肪疝和显性脂肪疝；依据是否与腹股沟疝并发，可分为单纯性脂肪疝和复合性脂肪疝。单纯性腹股沟脂肪斜疝仅有腹膜外脂肪赘生物疝入腹股沟管，不伴有腹股沟斜疝形成，因内环口区域腹膜平坦，腹腔镜术中看不到传统的疝囊颈口，常使术者陷入进退两难的境地[26]；复合性腹股沟脂肪斜疝不仅有明确的腹股沟斜疝疝囊，在疝囊及疝内容物之外同时伴有明确疝入腹股沟管的脂肪块。

近年来，腹腔镜术中发现了不少“精索脂肪瘤”，其实质应区分2种情况：①脂肪瘤：孤立、无蒂，不跨越内环口，位于疝囊底或疝囊体之外，随体位变化活动度不明显，因无明确血供来源，沿包膜可完整切除；②脂肪疝：悬滴形瘤样增生，带蒂，跨过内环口与腹膜外脂肪相连，独立或伴随疝囊体，随体位变化可内外滑动，血供来源于腹膜前间隙，切除时需在内环口外侧离断[27-28]。不少医师在传统开放或腹腔镜手术中常将复合性脂肪疝块误认为疝覆盖的腹膜外脂肪，未切除或未完全切除者，术后误认为原发疝复发，其实是术中未妥善处理脂肪疝所致。

单纯性腹股沟脂肪斜疝的症状体征与腹股沟斜疝基本相同，但腹腔镜下不存在疝囊颈或疝囊，只有切开腹膜后才能在内环口找到疝入腹股沟管的脂肪块，本病是完全不同于传统腹股沟斜疝的另一类疝。虽然国内外学者对此类病变尚未统一认识，但从近年临床报道看，已有越来越多的学者倾向于将其与孤立存在于腹股沟管内或邻近于精索的皮下真性脂肪瘤分开[29-30]。笔者认为，将单纯性腹股沟脂肪斜疝作为一种独立的病理形态或概念加以推广，对提高临床诊治水平具有重要意义。

临床上仅凭患者症状体征难以对单纯性腹股沟脂肪斜疝做出明确诊断，需应用超声、CT、MRI等辅助检查综合分析[31-32]。对无任何症状体征、体检意外发现的局限于一侧腹股沟管内的隐性腹股沟脂肪斜疝，不必急于手术，可先随访观察，以免误诊误治。对具有明显症状体征、有生育需求的青年官兵单纯性或复合性腹股沟脂肪斜疝多采用与腹股沟斜疝相同的3步法手术方式，对无生育需求的患者则选择TAPP或TEP治疗[33]。术中务必妥善、完整切除腹股沟管内脂肪疝块，在内环口外侧将与腹膜外相连的脂肪组织切断，将残端还纳于腹膜外。对一侧患有明确腹股沟斜疝或腹股沟脂肪斜疝者，术前影像学检查发现对侧同时患隐性腹股沟脂肪斜疝，也可考虑同期手术治疗，以免术后需再次手术。

3 脐内侧襞疝

随着近年腹腔镜手术的广泛开展，对下腹部腹膜皱襞外科学的研究不断深入，脐内侧襞作为重要的解剖学标志和自体修补材料，其解剖、生理及病理形态变化受到越来越多的重视。脐内侧襞与脐外侧襞之间形成的内侧陷窝是直疝的好发部位，临床常见的斜疝、直疝和股疝均发生在脐内侧襞外侧面。脐内侧襞由内侧半和外侧半腹膜向背侧悬垂包绕闭锁的脐动脉形成。脐内侧襞疝可有3种形态：①脐内侧襞腹外疝：疝囊颈位于脐内侧襞外侧半腹膜，疝囊经脐内侧襞向体外疝出，形成一种类似于直疝的特殊腹外疝[34]；由于形成脐内侧襞内外两层腹膜之间存在一定量的脂肪结缔组织，脐内侧襞腹外疝易并发脂肪疝。②脐内侧襞滑动性疝：每位患者脐内侧襞的分型分级、活动度及伸展性各不相同，具有一定松弛性的宽大脐内侧襞可作为腹股沟斜疝疝囊的一部分，经内环口沿腹股沟管向体外疝出[35]。③脐内侧襞腹内疝：手术或创伤导致脐内侧襞破裂，肠管、大网膜等疝入脐内侧襞破损口，形成体内疝[36]。对脐内侧襞腹外疝和脐内侧襞滑动性疝，根据有无生育需求，手术原则与腹股沟疝、腹股沟脂肪疝基本相同。对脐内侧襞腹内疝则需通过手术松解疝入的内容物，缝合关闭脐内侧襞破损口。

4 创伤性腹壁疝

创伤性腹壁疝可发生在腹壁任何部位，发病率与创伤严重度评分成正比[37]。腹壁局部短时受钝性暴力打击或冲击，尤其是驾驶员腹部被猛烈扭转的车把或方向盘单点撞击，创伤力未穿透皮肤，却破坏了深层组织，在局部外力和腹内压突增的内外力夹击之下，导致腹壁肌肉、肌腱和筋膜破坏，造成腹腔内容物向皮下组织突出形成疝块。由于皮肤弹性大、韧性强，所以在创伤性腹壁疝中多能保持完整无破裂，但重伤患者皮肤表面可出现擦伤或青紫。根据腹壁疝块出现的时间，可将创伤性腹壁疝分为急性型、慢性进展型2种，前者伤后即出现疝，后者则出现在受伤1周之后。半数伤员创伤早期由于缺损<5 cm，疼痛和肌肉痉挛，出现腹壁软组织挫伤或血肿，腹肌断裂缺损可能暂时被掩盖，待损伤度过急性期，腹内压增加时才有局部临床表现[38]。B超、多层螺旋CT可区分腹壁肌肉各层结构，清晰显示腹壁缺损，立体观察腹壁疝的形态，测量其大小，提高早期诊断率[39]。MRI可对损伤范围、程度、血肿、水肿的判断提供有价值的信息，指导后续临床治疗。

创伤性腹壁疝的治疗应根据具体情况把握，合并腹腔内脏器伤的多发伤患者应早期行剖腹探查，完成损伤脏器相应处理后，如果血流动力学稳定，可对腹壁疝施行对位缝合修补[40-41]。无内脏损伤、腹壁缺损较小者可保守观察，等待自愈；较大者可在1～2周剖腹探查或腹腔镜检查、修补，由于出血已停止，水肿已消退，腹壁层次较清，直接缝合多无明显张力，效果良好。缺损>5 cm或早期未能确诊、伤后远期才出现腹壁疝的患者，多见于腰部及侧腹壁，需采用人工合成补片修补，根据病情需要，可施行腹腔镜与腹壁小切口联合的杂交手术，充分发挥2种术式的优点，保证手术质量和安全[42-43]。具有防粘连特性的生物补片、复合补片可直接置入腹膜内，无防粘连特性的人工合成补片则需置于腹膜外，无论使用何种补片，其大小应超过腹壁缺损边缘3～5 cm，尽量在缝合关闭缺损的基础上用补片加强修补，并采取确切有效措施预防感染[44]。

5 膀胱上外疝

膀胱上外疝是一种少见的腹股沟疝。疝内容物自膀胱上窝经脐内侧襞内侧半腹膜向前突出至下腹壁体表，向腹直肌外缘突出类似于直疝，向卵圆窝突出类似于股疝，其诊断只能通过腹腔镜或剖腹探查[45]。在腹腔镜应用前，由于对其认知不全，诊断率低，常被误诊为直疝或股疝，手术效果不确切，导致术后“复发”，再次探查才确认为膀胱上外疝[46]。近年随着腹腔镜技术的普及，学界对此病的认识也不断深入，经辨别疝囊开口位置，误漏诊者已明显减少。因膀胱上外疝疝囊颈位于脐内侧襞内侧半腹膜，而脐内侧襞腹外疝疝囊颈位于脐内侧襞外侧半腹膜，或许将前者归类为脐内侧襞疝更便于临床研究。腹腔镜同时具有鉴别诊断及手术治疗的双重优势，依据疝囊大小酌情决定是否切除疝囊、缝合关闭疝囊口或放置补片修补，创伤小且治疗效果好。

6 四肢肌疝

肌疝系肌肉组织经肌筋膜鞘薄弱区或缺损区向外突出形成的一种疝，先天性肌疝很少，绝大多数由超强运动、外伤或手术所致[47-48]。可发生于上臂、前臂、臀部、大腿、小腿、足底等各个部位，疝块常在肌肉收缩时出现或增大，肌肉松弛后消失或缩小[49]。锻炼四肢肌力的军训人员，以及滑雪、登山、田径或其他体育运动员是本病的高发人群。由于小腿运动多，胫骨前肌位于小腿前外侧，损伤机会多，因而是肌疝的好发部位，其发病率高于其他部位。正常情况下，血管穿支、神经终末支穿过小腿肌肉筋膜的部位是先天性生理薄弱或缺损区，如有部分肌筋膜层发育不良，可在剧烈运动、强体力训练、劳损、外伤等作用下断裂，患者反复下蹲、踝关节背屈、内翻等动作，使胫骨前肌代谢增强，组织间液渗出，肌肉肿胀，压力增高，肌筋膜层压力增大，深层肌肉通过断裂处突向浅表形成肌疝。疝块常在下蹲位肌肉收缩时出现，站立位或平卧位肌肉松弛后缩小或消失[50]。部分患者可表现慢性腿痛或皮下肿胀，休息可缓解，运动后可再发。高频超声是诊断该病的重要方法，能清楚显示体表各层组织结构，观察疝囊口及疝内容物，判断筋膜层属中断型或隆起型[51]。若自然体位不能明确，嘱患者小腿屈伸，尤其在过屈状态下即可观察到疝囊口，适当加压疝块或活动小腿，可动态观察疝块往返于筋膜浅层与深层之间的“滑动征”，系肌疝特征性表现[52]。MRI对肌肉软组织显影效果好，分辨率高，有助于鉴别诊断[53]。症状较轻的早期小肌疝可先试行物理康复治疗，症状较重的大肌疝需选择适当的手术方式修补[50,54]。

7 训练性疝病与运动型疝的鉴别

训练性疝病多属体外疝，无论确诊时间早晚、疝囊或疝内容物大小，均以有无疝囊或疝块形成为基础，此命名与运动型疝并非一个概念。发生于腹股沟区域的运动型疝是职业运动员最常见的疾病，易发生在足球、橄榄球、冰球、滑雪或跨栏等需在高速奔跑中转向、侧移或踢射等动作的体育项目中，主要表现为腹股沟区近耻骨结节处急性或慢性疼痛，疼痛程度与运动强度明显正相关，常向大腿内侧放射，甚至放射至对侧。由于多数患者属运动损伤性疾病，并不存在真正的疝，因而出现了较多不同的命名或术语[55]。2014年英国疝学会将其更名为腹股沟破裂，主要病理变化是腹外斜肌及腱膜、腹股沟韧带、联合肌腱、长收肌、腹直肌等软组织的撕裂性损伤，导致腹股沟管后壁薄弱，引起腹股沟区域的疼痛、突起[56]。对腹股沟破裂患者首选保守治疗，无效者需通过腹腔镜、关节镜或开放手术缝合修补损伤的肌肉、韧带及筋膜，或同时放置补片以加强腹股沟区域[57-58]。目前，腹股沟破裂与训练性疝病的辅助检查主要为高频彩超、多层螺旋CT、MRI等，通过观察整个腹股沟区域的肌肉、筋膜、骨髓、关节囊等结构异常，有助于对二者鉴别诊断[59]。

8 小结

训练性疝病主要包括腹股沟疝、腹股沟脂肪疝、脐内侧襞疝、创伤性腹壁疝、膀胱上外疝、四肢肌疝等，具有明确的可复性疝块而无其他自觉症状者易于诊断，出现疼痛或其他消化道症状的患者，除了考虑体外疝，还应注意排除青年人少见的体内疝，如膀胱上内疝、肠系膜裂孔疝、十二指肠旁疝、小网膜孔疝、食管裂孔疝等，这些疝病大多存在先天因素，训练多系诱因。针对不同训练科目和临床表现，利用各种影像学检查，及时获得正确的诊断，才能实施恰当的治疗，保障患者早日归队继续施训。