公立医院医保回款账务处理及对账方法分析

闫丽萍

（邯郸市中医院，河北 邯郸 056001）

从目前情况来说，医院和医保部门在结算方式上比较多样，阶段体系更加复杂，给医院财务工作开展增添难度，怎样更好地完成资金结算工作，保证资金按照约定期限顺利到账，促进医院正常运行，保证群众合理就医，是当前医院重点关注的内容。对于医院资金回款，国家发布了相关政策和文件，根据国家医保部门发布的关于医疗保障经办政务服务要求，各个定点医疗部门对其费用结算办理时间不得大于30天，如果出现逾期状况，需要面临相应的处罚。快速回款对于医疗行业来说是非常重要的，通过集中结算，保证医保资金及时进入到医院，减轻医院资金压力，引导医院各项工作的有序进行。

一、医院医保资金回款现状

（一）医疗保障政策宣传力度不强

在我国成立国家医疗保障局之后，医保保障工作迈入新的阶段，在专业医疗保障部门作用下，发布了各种和医疗保障相关的政策，根据国家相关部门在党的十九大会议中发布的重要讲话和医疗保障改革实施意见，为了促进群众医疗服务水平的提升，缓解群众就医看病压力，在制定医疗保障政策过程中，需要从群众利益角度入手，让政策内容更加全面和细化。随着地方医疗保障部门的成立和运行，根据各个地区实际情况，对医疗保险体系改革优化。在医疗政策不断调整中，给从事医疗保险收支工作的人员提出新的考验，如果没有及时学习最新的政策，不但会给工作的有序进行带来影响，也会降低群众对医疗服务的满意度。在实际工作中，医院科室较多，临床业务科室应对最新政策有充分了解，给患者提供更加专业且经济性的医疗方案，医保科室应主动学习最新政策，并将最新医疗保障政策传递到各个部门，如果传递不到位，可能会给各项工作开展带来影响，导致工作效率和质量下降。

（二）医保资金账目不规范

医保机构在和医院对接过程中，其经办人员在记账专业水平和能力上应满足医保工作要求，但是在实际工作中，部分经办人员掌握的记账知识比较片面，还不能满足医保工作标准，再加上医保财务专业人员流动性比较大，给医保回款对账带来一定影响。在当前银行互联网技术快速发展中，医保机构在拨付医保资金过程中，一般会利用网络直接下拨到医院，划定到对应账户中，其资金款项比较综合，没有对其类型、明细等进行科学划分[1]。由于资金款项内容和数量不清晰，不利于医院对这些资金的划分与辨别，工作缺少合理性和规范性，在后期对账上增加了难度。医保回款容易受到人员流动、政策变化、行政因素影响，在回款方面缺少稳定性，如医保回款拖欠时间比较长，其资金窗口要求医院提前垫付，从而影响医院正常运行，容易产生风险。医保机构在拨付资金过程中，对医院垫付费用进行审核，在审核标准和文件上没有做到高度统一，呆账坏账的出现，给对账工作开展增添难度，造成医院资金流失。

（三）医保科室与医院财务交流不及时

医院使用的医保资金回款核算要求在医保科室和医院财务人员的共同合作下进行，但是在实际工作中，如果缺少深入交流，可能会给回款工作的有序进行带来一定影响。医疗保障部门通常会设有医疗保险经办部门，由其负责和医院医保及财务部门进行资金核算和处理。在和医疗保险经办部门核算过程中，要求各个科室逐项审核，工作量大，消耗时间长，可能会使得部分数据在传递中出现遗漏或者偏差。因为医保保障类型和数量的增多，尤其是大病保险、慢性病保险、门诊统筹等新型保险类型的出现，使得保险资金数量增加，在回款过程中，会计科目更加细化，如果存在各自为政的状况，各个科室只是负责本职工作，忽略和其他科室的交流，在和医院核对账务过程中，容易出现各种问题，给医院医保回款账务处理增添麻烦。

（四）医院坏账问题比较严重

临床医疗人员在提供医疗服务时，通常在给患者开药或者提供治疗以后才把治疗信息传递到信息平台，财务管理部门已经接收到相关申请，但是在后期可能会产生变化，如果没有处理，可能会由于对账管理不及时而出现呆账或者坏账，给财务人员和医保经办部门核对账务带来一定影响，不利于医保基金回账工作的有序进行。在这种情况下，会给医院运行与发展带来负面影响。现阶段，我国已经全面实施医疗保险机制，给群众看病就医提供便利条件，尤其是大额的医疗救治，提供资金保障，提高大病保障水平[2]。随着医疗保险水平的全面提升，群众在医院中产生的医疗费用逐渐增多，医保基金对治疗费用报销比例也随之升高，群众都能看得起病、吃得起药。医保基金的出现，有效地缓解群众的看病压力，除了少量自付医疗费用之外，大部分医疗费用由基金承担，在基金部门报销以后，将费用下拨给医院，整个周期比较长，如果没有科学对账和处理，容易产生坏账问题。

二、公立医院医保回款账务处理及对账方法

（一）建立医院账目

在建立医院账目中，重点内容有两个，第一，门诊账目。医院门诊通常设有不同的应收账款-应收医疗款项目，如城镇职工门诊、城乡居民门诊、门诊慢特病、离休基金等。第二，住院账目。住院部设有应收账款-应收医疗款账目，有城镇职工住院、城乡居民住院、大病医疗保险、离休住院明细科目等。

（二）医院账务处理

在业务实施过程中，利用HIS系统制定门诊或者住院收入报表，结合报表内容把当天产生的医保统筹数额记录在应收医疗掌控项目中。在社保拨付的医保统筹金中，定期将医保金下发到医院，是医保中心采用的付款方式，医院在接收到医保统筹基金以后，把其存入到银行存款的借方，同时把其应收医疗款各个明细科目的贷方融入拨付单对应数额中。

（三）对账处理方法

在医院医保回款账务处理过程中，次月10日之前，要求医院把上月产生的医保数额制作成报表，将其反馈给医保部门，其中，对账处理的账目有城镇职工保险、城乡居民保险、大额保险、大病保险、生育保险等。在医保结算过程中，要求定点医疗机构在每月10日之前，把上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料上报给医疗保险经办机构，在医疗保险经办机构审核以后，作为每月预拨及年终决算的依据；医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用，参保人员可以到劳动保障部门指定的定点医疗机构就医购药，在此过程中产生的医药费用直接记账，即时结算。这种对账方式操作比较简单，办理较为便利，但是在对总额预算控制指标确定过程中，可能会和实际产生的成本之间有着明显偏差，特别是一些病种比较复杂，并且会在医院中产出高额医疗费用的项目，无法提供对应的费用报销标准。文件扣除也就是医保中心在对医院病历审核以后产生的费用，通常情况下不会出现这种状况。

对于大病保险，指的是对群众由于患有大病，可能会产生大额的医疗成本，相关部门提供一定的报销，其目的就是缓解群众看病的经济压力，不会因为患有疾病而陷入经济危机中。城镇职工缴纳大病险，单位和个人分别承担一定的比例，城乡居民不需个人缴纳大病险，经过医疗保险部门代收以后，集中向商业保险进行参保，城乡群众的大病保险报销比例通常不会小于50%，职工大额和城乡居民大病所需的医疗费用通常由保险公司承担。

对于离休基金来说，实施员工退休离休统筹的部门，根据相应的计提依据和标准进行定期计提，同时以“其他支出”或“退休离休支出”列账，计提的账款上缴统筹部门进行管理，由其按照企业实际退休开支定期发放。提取、上交、开支等都包含在“统筹退休基金”或“其他专用基金”账户范畴内。

对于生育基金来说，生育保险基金的缴纳主要来源于参与统筹的单位，员工个人无须缴纳生育保险。生育保险的意义就是保证参保人员在生育过程中的基本生活和医疗。除了职工总额和居民总额中涉及的相关扣除项目，其他项目的医保款项采用的是“产生多少、拨付多少”的医保回款方式。所以在核算医保回款项目时，除了城镇职工医保和城乡居民医保需要额外抵扣相关费用之外，其他医保款项只要简单核算即可。

三、做好医保资金回款对账工作的相关对策

（一）做好医保政策宣传工作

医保管理部门需要对对账岗位人员安排相应培训工作，利用学习平台、公众号等方式，加强对医保政策宣传，不管是医院还是医保部门，或者是上级管理部门，需要及时获得相关信息，对国家最新发布的医疗政策有所了解。在报销比例和报销科目类型上，及时和患者交流，防止由于对政策了解不到位而引发不必要的纠纷。医院对财务人员进行培训过程中，需要采用多元化的培训方式，有条件的医院可以定期安排知识讲座，把财务知识融入其中，通过网络等方式学习更多的知识。在制定政策过程中，相关部门可以结合公立医院运营特点和实际情况，根据当地财务发展状况制定相应的政策，将医保政策保障价值充分发挥[4]。

（二）建立医保核算系统

在公立医院内部成立医保核算部门，安排专业人员，把职能和职责细化处理，便于将信息和政策落实到位。在专业部门的领导和监管下进行，完善相应的工作体系，建立医保核算系统，保证将其落实到位，在医保部门和财务部门之间形成闭环管理的格局。在制定报表中，保证表格报送的统一性和连续性，在和医保回款银行对接过程中，及时处理账务和对账，真正做到工作留痕，保证回款的实时性和有效性，防止在人员组织方面出现问题，加强资料统计与管理，对于各项凭证妥善保管。针对拒付款项，认真记录，追溯原因，保证医保资金回款对账工作的标准化和系统化。

（三）加强医保资金回款精细化管理

公立医院在对医保基金回款对账处理中，应该给予高度重视，成立专业的领导团队，由医院领导带头，分管领导主抓，选择业务水平高的人员成立审核科室，设有对应的工作岗位，对回账资金专项管理。定期对资金支出情况进行核实，做好和医疗保险经办部门的工作对接，及时对账，真正做到账实相符。在核对账目中，如果发现问题，及时找到问题产生原因并处理。如果发现回单缺失，应该主动和保险经办部门沟通，保证双方数据统一，保留原始凭证。针对一些不能回款的资金，应该及时查明问题产生原因，和相关科室交流配合，责任科室把责任落实到具体人员身上，做到专人专责。通过优化医保基金回款工作流程，保证回款和会计核算有序进行，有据可依。不管产生哪种问题，都应及时反馈，由分管部门领导协调各个部门，查明资金在使用中存在的问题，防止问题的再次出现[5]。在信息登记上，财务部门需要保证账目清晰合理，特别是在应收账款方面，收支明细清晰准确。在核算过程中，根据垫付医疗费用具体数额，加强资金出入控制，医保工作中涉及了诸多部门，各个部门和地区有所不同，其政策应用也会有所偏差，在不同区域关系单位之间，列举具体明细科目。在财务会计核算方面，数据由出院部门和医保部门一同核查，经过核查以后统一处理，便于对医保回款账务处理。

（四）科学设定医院医保账目

要想提高真实、准确的会计信息，财务部门需要在应收账款、应收医疗款设置对应的明细科目，在产生医疗业务以后，医院应根据垫付医疗数额进行核算，和医院产生业务的各个单位结合医保类型设置对应明细账，财务会计定期结合出院部门和医保科核对后的出院汇总报表，根据医保类型完成医保回款账务处理，及时和医保部门回款对账和核销，保证医院资产的完整性和安全性[6]。如果医疗保险部门存在预留保证金，建立医保保证金科目。在需要使用预留保证金来核销应收医疗保险账目时，实际扣除保证金需要由医疗保险部门从往来账目中结算。

四、结束语

总而言之，对账工作作为医保工作顺利进行的基础，特别是在公立医院承担保证群众身体健康职责的情况下，在医保对账过程中，需要提高相关人员专业水平和素养，对最新发布的医保政策有所了解，在政策范畴内明确工作职责，保证医院资金管理的规范性和有效性，给医保工作顺利进行奠定基础。