后循环缺血性眩晕发病机制、治疗现状及展望*

周春亭,王朝晖

(武汉科技大学附属汉阳医院神经内科,湖北 武汉 430050)

后循环包括内听动脉、大脑后动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、小脑后下动脉等分支在内的椎基底动脉系统,主要供应大脑近1/3的血液。后循环缺血性眩晕是发生于椎基底动脉系统的缺血性病变引起的眩晕,主要是由于低血压、动脉粥样硬化病变等引起[1-2]。眩晕为一种对自身或外界的运动错觉,以人体对空间关系的定向或平衡感觉障碍为主要表现,而人体的平衡调控主要由前庭神经传导,其供血系统以椎-基底动脉系统为主,因基底动脉或椎动脉病变引起后循环系统缺血,可对前庭神经传导功能产生影响,进而影响人体平衡调控,多见于中老年群体,具有难以根治、反复发作、病程长等特点,延误治疗或治疗不当可导致患者不良预后[3-4]。中医认为后循环缺血性眩晕属于“眩晕病”范畴,其名词首见于《内经》,中医典籍《黄帝内经》中就对该病的病因、病机以及治疗有了较为完善的认识,历代医家对于眩晕病因、病机的论述颇多,且各家看法和疗法均有不同[5]。本研究对近年中西医疗法后循环缺血性眩晕临床诊治方面取得的成效进行综述,为临床诊断和治疗后循环缺血性眩晕提供参考和依据。

1 后循环缺血性眩晕的西医、中医发病机制

1.1 西医发病机制

1.1.1 动脉栓塞

血小板异常聚集、血液粘稠度增加等引起血液凝固,可导致患者后循环基底动脉和椎动脉重要血管发生管腔栓塞,导致后循环缺血,并引起患者眩晕症状的发生[6]。有学者研究显示[7],后循环缺血性脑卒中患者中以栓塞性卒中发病率最高,其次为动脉粥样硬化性卒中,其中栓塞性卒中患者栓子主要来源于椎基底动脉、心脏、主动脉。

1.1.2 动脉粥样硬化

患者中动脉和大动脉血管壁由于脂质沉积可引起导致动脉粥样硬化斑块的发生,斑块脱落形成的碎片可堵塞管腔引起患者后循环缺血[8]。动脉粥样硬化引起的后循环缺血是后循环缺血性眩晕发生的主要病因之一,其高发位置主要分布于椎动脉起始部位,炎症反应、高血脂、高血压、高血糖、蛋白质糖基化、持续的氧化应激损伤等均可导致动脉粥样硬化的发生,其中氧化应激引起的脂质代谢异常是导致动脉粥样硬化发生的主要原因,氧自由基可促进过氧化脂质的产生,促进脂质在血管壁堆积,形成疏松的泡沫细胞,进而促进动脉粥样硬化的发生[9-10]。

1.1.3 穿支动脉病变

穿支动脉病变多发于中脑、丘脑及桥脑等,因穿支动脉病变引起的后循环缺血性眩晕发病率相对较低[11]。

1.1.4 孤立性中枢性眩晕

孤立性中枢性眩晕为后循环缺血唯一表现,其主要与前庭系统病变有关。前庭系统主要由前庭神经、前庭器官、前庭神经核等构成,前庭神经进入颅腔后终止于脑干的前庭神经核群,发出的纤维有一部分经过小脑下脚止于小脑的绒球小结叶,其周围突分布在三个半规管的球囊、椭圆囊、壶腹,主要感受身体和头部的空间移动,前庭神经入颅处、小脑的绒球小结叶、前庭神经核等部位的各类病变均可表现为孤立性眩晕。

1.2 中医发病机制

1.2.1 因瘀致眩

杨仁斋在《仁斋直指方》中指出:“瘀滞不行,皆能眩晕”;《医宗金鉴》中记载:“瘀血停滞,神迷眩运”,均说明眩晕的发生是瘀血阻络,气血不能上行所引起[12]。

1.2.2 因风致眩

因风致眩是中医论述后循环缺血性眩晕的主要病因病机之一。其发病主要又以内风为主,《诸病源候论》中亦说:“风头眩者,由血气虚,风邪入脑,而引目系故也”,其认为血虚生内风,而又复感外风,内外风合而入脑则作眩晕。而内风又称为肝风内动,《素问·至真要大论篇》云:“诸风掉眩,皆属于肝”,认为肝阳化风是眩晕发生的主要原因[13]。肝为阳脏,其性主升主动,调畅气机,肝阳过盛或阴虚不能阳,阳升无制,可出现以眩晕、抽搐、震颤等为特征的疾病,且肝阳上亢,化风动风,肝风内动,上扰清窍,也可发为眩晕,因此,后世认为“无风不作眩”[14]。

1.2.3 因虚致眩

《灵枢·口问》曰:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”,说明气血同源,气可生血,亦可行血,气虚则清阳不升,血行无力,精血无以上承于脑,脑失濡养,则致眩晕[15]。脾为气血生化之源,脾虚则生化不足;肾为先天之本,肾虚则封藏无权、肾精失摄、脑窍失养发为眩晕[16]。

1.2.4 因痰致眩

痰者,非人之素有之物,气滞、血瘀等日久津液运化失调而致痰湿内生。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》认为:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”,说明痰饮中阻,血脉痹阻,上犯脑络,蒙蔽清窍,发为眩晕[17];明代医学家秦景明在《症因脉治》中记载:“胸前饱闷,恶心呕吐,膈下漉漉水声,眩悸不止,头额作痛,此痰饮眩晕之证也”,说明痰饮阻络引起浊阴不降,而中焦升清受阻,蒙蔽清窍,脑失所养,髓海空虚,以致眩晕[18]。

1.2.5 因火致眩

中医学认为肝属木、肺属金,肺火过盛,则金不能制约木,致使肝火旺盛,木火相生,火为阳邪,其性主动,使脑为之旋转[19]。《素问·玄机原病式·五运主病篇》有云:“所谓风气甚,而头目眩运者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转”,进一步为因火致眩提供了理论依据[20]。

2 后循环缺血性眩晕的西医、中医治疗

2.1 西医治疗

2.1.1 扩张血管

代表药物为长春西汀,其可以有效阻断肾上腺素能受体通路,从而改善脑部缺血情况,增加供氧,使患者的血流动力学得以改善,治疗时间缩短。有学者[21]采用长春西汀联合常规药物治疗后循环缺血相关疾病患者,可有效改善患者临床症状,治疗有效率超过90%。

2.1.2 抗血小板聚集

血小板异常聚集引起的血液粘稠度升高是导致后循环缺血性眩晕发生的主要原因之一,通过抗血小板治疗可有效地使血液凝集水平得到改善,更好地阻滞血管炎症反应,诱导后神经功能尽快恢复,对于后循环缺血性眩晕患者的预后具有非常重要的意义。

2.1.3 溶栓治疗

主要针对后循环缺血脑卒中患者,溶栓治疗可促进患者闭塞血管疏通,恢复梗死部位的血氧供应。而动脉溶栓治疗可以更加充分利用有效的时间窗,快速控制患者病情[22],有研究显示[23],后循环急性脑梗死患者动脉溶栓相较于静脉溶栓治疗效果更好,可有效改善患者预后,临床应综合评估患者病情,选取更加适合的方法。

2.1.4 血管内治疗

主要为支架置入术及血栓抽吸术,通常用于治疗后循环缺血相关的卒中患者,可使患者后循环缺血情况显著改善,并且随着血管内治疗技术的普及及相关手术器械的创新开发,明显提高手术成功率及预后[24]。

2.1.5 超声波治疗

超声波治疗后循环缺血性眩晕通常与药物联合应用,可有效调节血管内皮细胞舒缩功能,从而使后循环脑血流量增加。

2.2 中医辨证施治后循环缺血性眩晕

2.2.1 从淤治眩

因瘀致眩属实证,瘀久又耗伤精血,形成虚实夹杂的病症,且虚实皆可致瘀,因此,从瘀论治眩晕应分清虚实,活血化瘀是从淤治眩的基本原则,意在“输其血气,令其调达,而致和平”。临床学者总结从淤治眩的分型及经验各有不同[25]。刘爱华等[26]在常规治疗的基础上采用黄芪赤风汤合补中益气汤治疗气虚血瘀型后循环缺血性眩晕患者,可有效改善患者双侧椎动脉、基底动脉血流速度。

2.2.2 从风治昡

风为百病之长,其性属阳,而头为诸阳之会,故易为风邪所犯。治风是中医治疗眩晕的基础,多以镇肝息风药进行治疗,但肝风亦可化火,火又可挟痰、挟瘀,故治疗方法应根据具体病因、病机施治。有瘀血阻络引起生风入络,导致清窍受扰、脑失所养而致眩晕,治疗应以化瘀通络、疏散风热为主;因素体阳盛、肝阳上亢引起无制化风,应以清泻肝经、平肝潜阳为基本准则;因阴虚、血虚致使阴不制阳,或痰浊阻滞脉络,痰随风涌,以致痰阻脑络,清阳难升,清窍被蒙,致使眩晕不适,应以化痰祛湿、平肝潜阳、健脾和胃为主[27]。

2.2.3 从虚治眩

肾精不足、气血亏虚、清阳不升、阴虚阳亢为虚症的主要证型,其可单独出现也可夹杂出现,临床用药应全面考虑,避免顾此失彼[28]。有学者[29]认为脾肾两虚型后循环缺血性眩晕患者可采用益肾健脾之法进行治疗,脾胃虚弱型眩晕患者可采用补益气血之法进行治疗。亓光峰等[30]采用益气聪明汤联合西药治疗气血亏虚型恢复期后循环缺血性眩晕患者,发现其可有效改善患者左、右椎动脉、基底动脉的平均血流速度和搏动指数。

2.2.4 从痰治眩

痰的产生与水液输布运行密切相关,《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,说明肺脾肾三脏是痰产生的重要场所,但痰常挟郁、瘀、热、湿等症状夹杂存在,相互转化,因此,在对因痰致眩患者进行治疗时应审证求因,辨证施治[31]。有中医药学者[32]根据痰的性质、病因病机等对因痰致眩患者证型进行总计,包括热痰型、寒痰型、痰瘀型、痰湿型,并分别采取以寒疗热、以热疗寒、瘀者以化、以燥治湿的疗法对症治疗。另有医家[33]认为“肝为生痰之枢纽”,肝为风木之脏,肝风刚劲,上扰清窍,而痰浊中阻,则肝风挟痰上升,以致痰阻脑络,清阳难升,清窍被蒙,以致眩晕,患者多苔白腻,脉弦滑,头重如蒙,胸闷作恶,呕吐痰涎,视物旋转,食少多寐,采用具有熄风化痰、活血通络、升阳开窍功效的风眩宁方联合西药治疗,发现其可有效改善患者临床症状,提高椎基底动脉血流速度。

2.2.5 从火治眩

火为阳邪,易耗气伤阴,导致清窍失养,且肝郁化火致津液枯竭,血枯日久而积瘀不能上濡头目,从而致眩[34],有学者[35]认为治疗时应以相火理论为指导,从肝脾肾三脏入手辨证论治,方可获得良好疗效。

2.2.6 针灸

针灸作为传统中医外治疗法,在治疗眩晕疾病方面具有悠久的历史。中医认为针灸治疗后循环缺血性眩晕可调整气血、疏通经络,而现代医学研究[36]显示针灸可促进胆碱能的交感神经和非胆碱、非肾上腺能神经兴奋,扩张血管,增加脑血流量,进而缓解患者临床症状。常用针法包括温针灸、头针、体针等。温针灸可通过其温热感及针刺作用解除周围软组织对椎动脉的压迫,从而缓解椎动脉痉挛,改善椎-基底动脉的供血,使后循环缺血性眩晕患者临床症状减轻或消失。有学者发现[37],与常规针灸相比,温针灸在改善后循环缺血性眩晕患者椎-基底动脉供血方面的应用效果更佳。头针具有流行气血、疏通经络的功效,可促进血液循环,调节神经肌肉兴奋性,改善神经的传导功能;体针是最常用的针刺疗法,主要泛指对身体各部位经脉、穴位的针刺疗法。有研究[38]采用通督调神针刺疗法与口服尼莫地平对照治疗后循环缺血性眩晕患者,结果针刺组总有效率超过90%,显著高于对照组。

3 展 望

后循环缺血性眩晕是临床常见病、多发病,具有病因复杂、难以根治的特点。近年来,随着医学诊断技术的发展,西医对后循环缺血性眩晕的病因、发病机制等有着更深刻的认识,治疗药物主要包括扩张血管治疗、抗血小板聚集治疗,而对于继发的后循环缺血性梗死,主要采用溶栓治疗和血管内治疗,且随着近年来医疗科技的进步,溶栓治疗和血管内治疗的疗效和安全性进一步提高,在改善患者预后方面具有重要的应用价值。而药物治疗后循环缺血性眩晕,虽然其短期疗效明显,对患者眩晕急性发作时止晕止呕作用疗效较佳,但从长期来看,其难以对患者眩晕症状进行整体改善,需要长期服药控制病情,且在缓解期不能彻底消除症状,且可能导致患者错失最佳的治疗时机而导致其病情加重。

经查阅近年文献,发现中医在治疗后循环缺血性眩晕方面具有更加持久的疗效,在中医理论的指导下四诊合参,遣方用药,标本兼治,目前中医治疗后循环缺血性眩晕辨证分型越来越细,并且用药也越来越熟练。近年来,中西医联合治疗后循环缺血性眩晕取得了重大进展。但中医治疗强调因地制宜、因人制宜,这导致中医治疗后循环缺血性眩晕在临床用药方面存在着较多的不确定因素,而临床关于中医治疗后循环缺血性眩晕仍缺乏大样本的基础研究来证实其疗效的确切性。