经胸超声心动图声学造影联合经颅多普勒发泡试验在中青年脑卒中患者卵圆孔未闭中的诊断价值

匡芳芳，廖丽娟，黄志强，张翼臻，钟卫华

井冈山大学附属医院 （江西吉安 343000）

脑卒中是引发大脑组织和细胞坏死的一种急性脑血管疾病，多见于中青年、老年人群，该疾病患者表现为言语不清、肢体麻木、头疼、恶心和意识障碍等。据统计，中青年脑卒中发病率高达40%，明显呈上升趋势。其中，隐源性脑卒中中青年人群发病与卵圆孔未闭有关，占中青年脑卒中发病率的50%。卵圆孔未闭是成年人常见的一种先天性心脏病，患病率约为25%。以往临床认为，卵圆孔未闭不会影响心脏血流动力学。但近年来临床研究表明，卵圆孔未闭与不明原因脑卒中、头痛有关，因卵圆孔未闭会形成心脏血液右向左分流，引起反常栓塞，导致脑卒中发生；另外，卵圆孔未闭是中青年人群脑卒中发病的独立危险因素之一，而临床诊断卵圆孔未闭对明确中青年脑卒中病因及治疗方案尤为重要[1]。经颅多普勒发泡试验是一种非侵入性检查技术，对栓子在心脏内的右向左分流检测敏感度较高，但室间隔缺损、肺动静脉瘘等异常解剖因素也会引起栓子从心脏内右向左分流，造成定性诊断特异度降低[2]。因此，在明确存在右向左分流后，需进一步检查，确定分流原因。经胸心脏超声心动图声学造影是通过注射0.9%氯化钠溶液造影剂观察心内结构、房间隔周围组织，可用于评估右向左分流的分流量，弥补经颅多普勒发泡试验的诊断不足[3]。鉴于此，为探究经胸超声心动图声学造影与经颅多普勒发泡试验联合应用的诊断敏感度与特异度，选择2020年3月至2022年4月医院收治的80例中青年脑卒中患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年3月至2022年4月于井冈山大学附属医院神经内科就诊的80例中青年脑卒中患者临床资料，其中男51例，女29例；年龄23～55岁，平均（36.65±4.52）岁；病程1～10 d，平均（5.84±2.33）d。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，且纳入患者及家属知情并签署同意书。

纳入标准：参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中相关诊断标准，即出现头痛、恶心、意识障碍、面部麻木、肢体无力、口角歪斜等脑卒中症状，且具有脑卒中颅脑CT 血管成像、磁共振成像影像图特征者；年龄18～55岁者；符合经胸超声心动图声学造影适应证[5]者；心肺功能正常。排除标准：具有高血压、高血脂、糖尿病、肝肾功能不全、高同型半胱氨酸、颈部动脉夹层、大动脉炎、甲亢及吸烟饮酒等病史者；急性出血性脑梗死、脑肿瘤者；先天性心脏病者；智力障碍或无法配合完成发泡试验者。

1.2 方法

所有患者均先行经颅多普勒发泡试验，再行经胸超声心动图声学造影检查，具体方法如下。（1）经颅多普勒发泡试验：首先，指导患者取仰卧位，于左或右肘进行静脉穿刺，留置针连接三通管一端，另一端连接装有10 ml 0.9%氯化钠溶液的注射器，安装双通道监测，采用经颅多普勒超声诊断仪（德国DWL 公司，型号：SN-DB-1158）观察一侧或双侧大脑中动脉，降低增益参数；其次，选择2支10 ml 注射器，通过回抽静脉血1 ml、0.9%氯化钠溶液9 ml 及空气1 ml 制作微栓子，之后分别连接三通管，连接三相开关，确保2支注射器相通，来回推注20次，振荡血液、0.9%氯化钠溶液、空气，充分混合，形成微气泡；最后，将混悬液置于1支注射器中，即激活微栓子，通过微气泡弹丸式注射激活微栓子于肘静脉内，记录其出现时间、数量，监测1 min，若未出现微栓子，则重复激活微栓子，5 s 后行瓦氏动作（Valsalva maneuver，Valsava），捂住口鼻，用力呼气，深吸气，关闭声门，用力呼气20 s，释放呼气；监测仪显示患者大脑中动脉血流速度峰值降低程度超过25%，即说明动作有效，指导其屏气25 s，观察有无微栓子信号。（2）经胸超声心动图声学造影：指导患者取仰卧位，采用心超诊断仪（西门子公司，型号：ACUSON Juniper）心脏探头常规扫查，将经胸超声探头置于大动脉短轴切面，显示房间隔；经颅多普勒超声探头置于双侧颞窗，观察脑血管血流情况，方法同经颅多普勒发泡试验，在静息、Valsava 动作状态下，监测右心显影后3个心动周期中左心腔的微气泡显影情况，以判断是否存在右向左分流。

由2名神经科具有高级职称的脑血管医师和2名经胸超声心动图声像学医师独立阅片，并给出统一的诊断结论。

1.3 观察指标

以手术封堵结果作为金标准，对比经胸超声心动图声学造影、经颅多普勒发泡试验单独检测及两者联合的诊断参数（灵敏度、特异度、准确度）。经颅多普勒发泡试验诊断标准：无栓子信号，判为阴性；有栓子信号即为患者伴右向左分流，判为阳性。经胸超声心动图声学造影诊断标准：3个心动周期中，出现3个以上微泡，并从右心房狭长分裂间隙进入左心房内，说明存在右向左分流，即可判为阳性。诊断特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%，诊断准确度=（真阳性+真阴性）/总例数×100%，诊断灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计数资料以率表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验，P＆lt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果

所有患者经手术证实，伴有卵圆孔未闭53例，无卵圆孔未闭27例。经胸超声心动图声学造影、经颅多普勒发泡试验及联合诊断结果，见表1。

表1 经胸超声心动图声学造影、经颅多普勒发泡试验及联合诊断结果（例）

2.2 不同检查方法诊断效能比较

经胸超声心动图声学造影联合经颅多普勒发泡试验诊断灵敏度、特异度、准确度均高于经胸超声心动图声学造影、经颅多普勒发泡试验单独诊断，差异具有统计学意义（P＆lt;0.05），见表2。

表2 不同检查方法诊断效能比较（%）

3 讨论

脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，该疾病致病因素较多，包括糖尿病、高脂血症、吸烟等。但也有部分中青年脑卒中患者无慢性疾病基础，经过全面检查仍未确定病因，缺乏脑血管栓子来源。近年来，卵圆孔未闭与脑卒中相关性研究受到广泛关注。田凤等[6]指出，中青年脑卒中发病与卵圆孔未闭反常栓塞具有相关性，还与其他脑部缺血性疾病发病有关。当静脉循环血栓从右心室流向左心室，再通过心脏血液循环进入脑血液循环，使血栓进入脑组织血管，增加了脑血管栓塞风险，最终可引发脑卒中。卵圆孔是胎儿双侧心房连接的生理性通道，在胎儿娩出后，左心房压力提升，导致左右两侧的原发隔、继发隔相互紧贴，促进卵圆孔功能性闭合，且在胎儿出生后1年实现解剖结构闭合。卵圆孔未闭是指新生儿3岁后卵圆孔仍未闭合。通过对中青年脑卒中患者进行卵圆孔未闭筛查明确病因，对临床治疗具有重要意义。但卵圆孔未闭患者通常无明显症状，胸部X 线片、心电图均正常，难以听到杂音，不易被发现。要提高中青年脑卒中患者卵圆孔未闭检出率，就需要采用便捷、快速、无创、可反复操作的检查手段进行确诊。

临床检查卵圆孔未闭主要采用经食道超声心动图、经颅多普勒超声微泡试验、经胸超声心动图声学造影。其中，经食道超声心动图属于侵入式检查手段，通过将超声探头置入食道内可近距离探查卵圆孔大小、位置，诊断效果理想，但对医师操作技术要求较高，非常依赖患者的吞咽能力，需要患者积极配合，但部分脑卒中患者难以配合完成检查，尤其是急性脑卒中患者[7]。因此，经食道超声心动图诊断具有一定的局限性。经胸超声心动图声学造影是在常规超心动图监测引导下，将一定量手振0.9%氯化钠溶液注入肘静脉，显示3个心动周期左心房微泡信号。与经食道超声心动图相比，经胸超声心动图声学造影方法操作较简单，患者痛苦小，易于接受和配合[8]。经颅多普勒发泡试验是通过肘静脉注射造影剂，观察大脑中动脉的微泡信号，以此判断异常的右向左分流，还能根据大脑中动脉微泡信号数量评估右向左分流程度，预判患者脑卒中复发风险，具有重复性好、价格低廉、操作简单的特点。目前，临床对经胸超声心动图声学造影、经颅多普勒发泡试验诊断脑卒中患者卵圆孔未闭的灵敏度、特异度说法不一，罕有文献报道两种检查方法联合诊断卵圆孔未闭的效果。

在本次研究中，两种检查方法联合诊断的灵敏度、特异度、准确度均高于单一诊断（P＆lt;0.05），提示，经胸超声心动图声学造影联合经颅多普勒发泡试验诊断中青年脑卒中患者卵圆孔未闭有较高的敏感度、特异度，可为患者病因判断和治疗方法选择提供参考。其原因为，单纯采用经颅多普勒发泡试验虽根据大脑中动脉血管水平直接评估右向左分流，但无法观察心内结构及心房内附壁血栓、房间隔膨出瘤存在情况，对是否因卵圆孔未闭引起脑血管内分流无法做出准确评判，若患者本身存在肺动静脉畸形，通过肺循环分流的微泡也会出现于大脑中动脉，或微泡信号穿过肺部经左心系统再循环，使大脑动脉出现右向左分流，进而产生假阳性结果；经胸超声心动图声学造影可直接观察心内结构，反映患者是否存在动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔膨出瘤等异常分流情况，但不能准确检出小面积卵圆孔未闭假阴性患者，而经颅多普勒发泡试验却能检测出小面积卵圆孔未闭患者分流进入大脑中动脉的微泡信号[9]；此外，经颅多普勒发泡试验监测小微泡信号可能分流进入其他动脉，造成假阴性结果，而经胸超声心动图声学造影却能在左心房中发现经颅多普勒发泡试验监测的小微泡信号[10]。因此，经胸超声心动图声学造影与经颅多普勒发泡试验可以相互补充，与单纯诊断相比，联合诊断可显著提高中青年脑卒中患者卵圆孔未闭检出率。本研究中，有1例患者经胸超声心动图声像学造影显示，由右心房分流极少量的微泡，且经颅多普勒发泡试验未显示少量微泡进入大脑动脉血管中，联合诊断中显示假阴性，通过手术检查证实为小面积卵圆孔未闭。这可能是因为小面积的卵圆孔未闭分流量极小，微泡信号在经左心房流经降主动脉、主动脉弓后，会沿着小血管分支流散，未进入大脑动脉，故无法捕捉到微泡信号。值得注意的是，在经胸超声心动图声学造影检查中，为了更好地观察右向左分流情况，通常辅助激发试验，使右心房压力高于左心房压力，以显示卵圆孔未闭处右向左分流，故经胸超声心动图声学造影诊断结果与激发试验效果息息相关。在检查过程中需明确激发试验是否充分，否则可使左心房压力高于右心房，造成假阴性结果。经胸超声心动图声像学造影产生假阳性主要与肺内动静脉异常分流、假显影效应有关，大量肺动静脉异常分流，左心房可见来源于肺静脉的大量微泡，从而产生假阳性结果。

本研究存在一定的局限性：（1）研究样本量少；（2）回顾性分析存在选择偏倚和信息偏倚。因此，还需开展大样本量、多中心的研究，前瞻性验证上述结论。

综上所述，经胸超声心动图声学造影与经颅多普勒发泡试验联合诊断可较好地筛查出中青年脑卒中卵圆孔未闭患者，为评估患者病情和制订治疗方案提供重要依据。