甲状腺肿瘤患者术后甲状旁腺功能减退的影响因素分析

刘丹，李晓燕，田慧，周玉芬，绪桂贤（通信作者）

枣庄矿业集团中心医院 （山东枣庄 277100）

近年来，甲状腺肿瘤的发病率明显上升，且术后常出现喉返神经损伤、甲状旁腺功能降低等并发症，严重影响患者的生命质量[1-2]。既往报道中表明，甲状旁腺血供阻断、手术创伤及非故意性甲状旁腺切除是导致甲状旁腺功能减退的主要原因，而甲状旁腺功能减退会导致患者出现低钙血症，对预后产生不利影响[3]。研究显示，甲状腺术后出现暂时性甲状旁腺功能减退症状的发生率约为1.6%～50.0%，永久性甲状旁腺功能减退的发生率则为1.5%～4.0%[4]。甲状旁腺功能减退症状较轻的患者常出现口唇麻木感、烦躁等症状，症状严重者则有膈肌组织痉挛以及窒息症状，且患者需终生服用维生素D 及钙剂药物[5]。本研究旨在探讨影响甲状腺肿瘤患者术后甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）下降的因素，为甲状腺术后PTH水平降低患者提供护理指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2019 年12 月于我院接受手术治疗的628 例甲状腺肿瘤患者，以正常PTH 参考值为标准，根据患甲状腺肿瘤术后第1 天PTH水平将患者分为PTH 下降组（PTH 水平＆lt;15 pg/ml，114例）与PTH正常组（PTH水平≥15 pg/ml，514例）。本研究已取得医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署同意书。

纳入标准：首次在我院就诊并手术，影像学检查及术后病理诊断为甲状腺肿瘤患者；术前PTH水平在正常范围内；符合甲状腺肿瘤手术指征[6]。排除标准：合并严重肝肾功能不全；合并严重脏器器官损害；甲状腺功能亢进者（抗甲亢治疗稳定除外）；妊娠期、哺乳期妇女；精神疾病患者。

1.2 方法

所有患者均由同一组经验丰富专科医师实施手术。采用传统低领式手术切口，常规麻醉后，于颈前胸骨切迹上方两横指位置做手术切口，充分暴露甲状腺上极，明确喉返神经及甲状旁腺位置，注意避免因解剖变异而造成损伤；切除甲状腺腺体过程中注意最大限度地保留组织后面背膜，以免对甲状旁腺血液供应产生影响；对术前考虑良性患者切除病灶组织行快速冰冻病理检查，将疑似恶性病灶患者术中送中央区淋巴结冰冻病理检查，经病理诊断为恶性肿瘤病灶的患者结合术中探查以及术前检查，决定手术范围及是否进行淋巴结清扫术。术中，根据患者实际情况采取不同术式，A 术式为单侧甲状腺次全切除术（或联合对侧部分切除术），B 术式为单侧腺叶切除术+峡部切除+中央区清扫术，C术式为一侧腺叶+对侧甲状腺次全切除术，D 术式为一侧甲状腺+对侧大部分切除联合中央区+颈侧区清扫术，E 术式为甲状腺全切联合中央区+一侧颈侧区清扫术。手术期间，注意对甲状旁腺予以保护，对已切除或无法保证血液供应情况的甲状旁腺组织，予以切片后移植至同侧胸锁乳突肌内；对术中无法确定甲状旁腺组织，切取部分组织标本快速冰冻送检，送检结果确认为甲状旁腺组织的情况下，对剩余组织进行切片处理并同样移植至同侧胸锁乳突肌内。

1.3 观察指标

根据PTH 下降组随访复查结果，将术后6 月内恢复正常者定义为暂时性甲状旁腺功能低下，而将6 个月以上未能恢复正常范围者定义为永久性甲状旁腺功能低下，统计暂时性甲状旁腺功能低下与永久性甲状旁腺功能低下发生情况。设计调查表，收集甲状腺肿瘤患者的性别（男/女）、年龄、病理类型（良性/恶性）、肿瘤大小（＆lt;4.0 cm/≥4.0 cm）、淋巴结转移数目（＆lt;2 个/≥2 个）、术后并发症（是/否）、手术方式（A 术式/B 术式/C 术式/D 术式/E术式）、肿瘤类型及术后血清钙离子检出值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用率表示，χ2检验；计量资料用±s表示，t检验，多因素相关性分析采用Logistic回归分析。以P＆lt;0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组甲状旁腺功能情况

暂时性甲状旁腺功能低下患者112 例（17.83%），永久性甲状旁腺功能低下患者2 例（0.32%）。

2.2 两组一般资料比较

两组性别、肿瘤大小比较，差异无统计学意义（P＆gt;0.05）；两组年龄、病理类型、淋巴结转移数目、术后并发症、手术方式比较，差异有统计学意义（P＆lt;0.05）；两组良性肿瘤间比较，差异无统计学意义（P＆gt;0.05），恶性肿瘤间比较，差异有统计学意义（P＆lt;0.05），见表1。

表1 两组一般资料对比

2.3 两组术后血PTH、血清钙水平比较

分析患者术后1、7 d 和3、6 个月时PTH、血清钙水平，PTH 下降组的PTH 水平在术后1、7 d 和3 个月时显著低于PTH 正常组，差异有统计学意义（P＆lt;0.05）；而血清钙水平在术后1 d 和3 个月时低于PTH 正常组，差异有统计学意义（P＆lt;0.05），其中，术后7 d 时PTH 下降组血清钙水平正常是由于术后钙剂的治疗造成的，见图1～2。

图1 术前与术后血浆PTH 水平变化

图2 术前与术后血浆钙离子水平变化

2.4 影响PTH 水平下降的多因素分析

将上述单因素分析得到的年龄、病理类型、淋巴结转移数目、术后并发症和手术方式共5 项有统计学意义的因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，肿瘤类型和手术方式为影响PTH 水平下降的独立危险因素（P＆lt;0.05），见表2。

表2 影响PTH 水平下降的Logistic 回归分析

2.5 不同病理分型的二元Logistic 回归分析

应用二元Logistic回归分析方法分析不同病理分型对PTH 水平下降的影响。结果显示，滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌对术后患者甲状旁腺功能影响有意义（P＆lt;0.05），其余所有类型肿瘤分型对术后患者甲状旁腺功能均无影响（P＆gt;0.05），见表3。

表3 恶性肿瘤类型影响PTH 水平下降的二元Logistic 回归分析

2.6 不同手术方式的二元Logistic 回归分析结果

应用二元Logistic回归分析方法分析不同术式对PTH 水平下降的影响。结果显示，A 术式对术后患者甲状旁腺功能减退呈负向影响，C 术式对术后患者甲状旁腺功能无明显影响，B、D 和E 术式对术后患者甲状旁腺功能影响较为显著（P＆lt;0.05），见表4。

表4 不同手术方式影响PTH 水平下降的二元Logistic 回归分析

3 讨论

甲状腺肿瘤患者术后易出现甲状旁腺功能减退症状，多数为暂时性功能减退，永久性甲状旁腺功能减退发生风险较低，但会对患者预后及生命质量产生不良影响，需引起临床人员的重视[1，7-8]。且目前临床，尚无有效的甲状旁腺激素替代性制剂或疗效确切的甲状旁腺移植方法[9]。因此，降低甲状腺术后甲状旁腺功能减退症状发生风险，已成为临床医务人员亟需解决的课题。

本研究结果显示，甲状腺术后暂时性甲状旁腺功能低下为17.83%（112/628），永久性甲状旁腺功能低下为0.32%（2/628）例，低于文献的数值[10]；且本研究通过单因素分析结果显示，年龄、病理类型、淋巴结转移数目、术后并发症和手术方式会影响患者甲状腺术后PTH水平下降，多因素分析结果显示，病理类型和手术方式是影响甲状腺术后PTH 水平下降的独立危险因素（P＆lt;0.05）；为此，对不同病理分型进行二元Logistic回归分析，结果显示，滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌对术后患者甲状旁腺功能影响有意义（P＆lt;0.05），其余所有类型肿瘤分型对术后患者甲状旁腺功能均无影响（P＆gt;0.05）；本研究还对手术方式进行了二元Logistic回归分析，结果发现，A 术式对术后患者甲状旁腺功能减退呈负向影响，C 术式对术后患者甲状旁腺功能无明显影响，而B、D 和E 术式对术后患者PTH 下降影响较为显著（P＆lt;0.05）。

从病理类型上来看，同种术式患者的不同病理类型会直接对术后甲状旁腺功能减退的发生产生影响。对于甲状腺恶性肿瘤患者而言，在恶性肿瘤病灶侵袭甲状腺被膜甚至甲状旁腺组织的情况下，考虑到甲状腺手术安全范围，需要一并切除甲状旁腺组织[11]；同时，淋巴结组织肿大并包覆甲状旁腺组织，导致食管、气管受侵袭影响，进而影响术中操作者对甲状旁腺组织的辨认，手术操作极有可能损伤甲状旁腺组织及其血供，甚至造成误切。与甲状腺良性肿瘤患者相比，恶性肿瘤患者多需接受大范围甲状腺腺体切除及同期行淋巴结清扫，大大增加了患者发生低钙血症的风险[12]。

即使同种病理类型，所采用的不同手术方式也会影响患者术后甲状旁腺功能。随着甲状腺切除范围的扩大，患者术后出现低钙血症以及甲状旁腺功能减退症状的风险相应增加。目前，国内外相关研究对甲状腺手术切除范围仍然存在一定争议，部分研究认为，甲状腺全切除术使甲状腺腺体失去了全部功能，现阶段的医学技术无法通过药物完全替代患者自身的甲状腺功能，且增加了喉返神经损伤、低钙血症、甲状旁腺损伤等并发症的风险[13]；而有研究分析了分化型甲状腺癌患者远期疗效，结果发现，甲状腺次全切组3 年内局部复发与远处转移明显高于全切组[14]；还有研究发现，分化型甲状腺癌患者具有多发病灶特点，甲状腺全切除术可彻底清除病灶，避免潜在腺体内的病灶转移，降低复发率[15]。因此，临床人员必须通过多方面权衡，综合术前检查结果及患者的实际情况，予以个体化的干预方案。

综上所述，甲状腺肿瘤类型和手术方式是影响甲状腺术后PTH 水平下降的重要因素，针对不同病理类型选择恰当的手术方式能有效降低甲状腺术后PTH 水平下降，术后护理应注意监测血清钙及PTH 水平，对钙剂补充剂量进行动态调节，以改善患者预后结局。