李国栋教授以微创手术及“除湿祛瘀”为法治疗耻骨直肠肌综合征便秘经验

贾菲 冯丽鹏 何颖华 袁亮

李国栋教授(1951- ),中国中医科学院博士生导师、主任医师,全国知名肛肠病专家,享受国务院特殊津贴,从事肛肠疾病的临床、科研和教学工作50余年,在中西医结合诊治肛肠病方面有独到造诣。

耻骨直肠肌综合征(puborectal muscle syndrome,PRS)是指因耻骨直肠肌痉挛性肥大导致的以盆底出口梗阻为特征的排便障碍性疾病[1]。在罗马IV标准中,此类便秘被归为功能性排便障碍。美国Wasserman医生在1964年率先提出本病概念,而盆底肌不间断或过载性收缩是目前较为接受的病因理论[2]。国内外对于该病的治疗方法广泛多样,主要包括保守治疗和手术治疗。文献报道可见,单纯采用保守治疗的方式治疗周期长,患者依从性较差,且效果不稳定;手术是本病后期的主要治疗手段,但部分手术方式在肌肉离断后,术后并发症多,手术风险高,患者痛苦大,术后易复发,远期疗效不佳[3]。李国栋教授以中医“急则治其标,缓则治其本”理论为依托,将中医微创手术与中药口服相结合治疗本病,以微创手术解除局部肌肉的痉挛粘连以治标,再以“攘除湿热、养血祛瘀”为法,使用中药口服打破反复造成局部无菌性炎症的病理链以治本,临床取得确切疗效。本团队挖掘李国栋教授对本病治疗思路的中医理论源流,整理手术操作规范,期望对读者有所裨益。

1 李国栋教授对PRS的中医认识

1.1 “湿热不攘”是PRS的核心病机

中医学对便秘的研究历史悠久,起于春秋战国时期,至唐宋时期病名多样,至金元期间百家争鸣,到明清时期更加完善,从预防发病到疗法探索,由对疾病的简单认识开始,到追寻治病的机理,不断深化探索,渐至佳境[4]。《素问·生气通天论篇》:“湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿。”李国栋教授认为,湿热不攘是PRS的核心病机之一。湿热不攘指湿热不除、阻滞气机、气机不畅则经络阻滞、气血不通,以至于气不能煦之,血不能濡之,使筋失于温煦濡养。筋失其养,则病变随生,大筋緛短,是指大的筋脉因失养而收缩,因收缩而痉挛变短。

1.2 “日久致虚致瘀”是PRS的发展趋势

PRS型便秘患者普遍患病时间长,因肛门肌肉痉挛造成排便障碍,患者均有多年的服用泻剂病史。耻骨直肠肌是肛门周围肌群之中最大最长的肌肉(大筋),它的收缩舒张的协调运动,对于排便运动的调节起到至关重要的作用。PRS的发病机理尚未明确,目前比较公认的机理认为耻骨直肠肌周围因各种因素导致的无菌性炎症,致使肌束与包裹它的鞘膜之间(包括肌肉与周围结缔组织之间)逐渐发生粘连,使得肌肉的收缩舒张受限,肌肉逐渐僵硬痉挛,日久发生肥厚增生,引起便秘。便秘日久,耗气伤血,血虚津亏,津液不足则肠络失去濡润,肠壁血行缓慢则瘀滞不通。

李国栋教授认为,湿热不攘,久而湿热下注是肛肠疾病最常见的病理状态,但是湿热之所以会下注到直肠肛门的部位,其核心的体质背景是肝肾阴虚。阴气虚则阳入,上者阳入阴位,故热邪、湿热之邪等阳邪入膀胱、大小肠、肾、肛门等阴位。患者病程日久,久服泻药后损伤脾胃,脾胃运化失职,胃脘胀痛,不思饮食,脾肾亏虚、肠道失养致气血生化不足,正气亏虚,元阳不足,气虚则血无以化生,血虚则气无可化,气血不足,则津液无以为继,肠失濡润,粪便干涩,运行无力。气虚则无推动之力,血虚则血脉闭陷,血液停滞脉内,而致血瘀,血瘀无法布散周身血脉,而致血脉愈加空虚,日久而成虚证,病程绵绵,成血瘀之证。这种观点与清代名医叶天士提出的“久病多瘀”理论不谋而合。动物实验也表明功能性便秘与血瘀相关[5]。气停则血停,进而结瘀,气行则血行,气血通畅,血瘀消散,则肠道濡润,大便复利。因此可见,攘除湿热、养血祛瘀是中医治疗本病的要点所在。

2 李国栋教授对PRS手术方式的认识

2.1 合适的手术时机是基础

李国栋教授认为大黄、蕃泻叶、芦荟等泻下剂多属寒凉,临床可短暂用于便秘实热证之热结便秘、肠燥便秘,但苦寒之品易损伤人体阳气,过度运用苦寒药物会损伤胃阳,导致胃脘部胀闷、不思饮食等症状[5]。因此在治疗本病时需要首先停用寒凉之药,后遵循分级递进、综合治疗的原则[6],早期或轻症选择保守治疗,无效后再进行手术,手术后可以再结合保守治疗方案加强远期疗效。李国栋教授认为本病患者进展到盆底肌肉痉挛,逐步发展到肌纤维增生肥厚粘连状态时,是手术的适当时机。

2.2 合理的手术方式是关键

本病目前现代医学主要手术方式为:耻骨直肠肌全束部分切除术、断端返转包埋术、闭孔内肌自体移植术[7]、经直肠肌松解加横缝术[8]等。国内外报道经肛术式远期有肛门狭窄、瘘和直肠旁间隙脓肿的风险,对肛门功能影响大[9-10]。李国栋教授认为,为避免治疗一种疾病而对患者造成另外疾病的困扰,在手术方式的选择上还需慎重,要从保护肛门括约肌的角度考虑,尽量选择能改善症状并且对肛门功能影响小的术式。他认为本病的治疗核心目的,第一是缓解痉挛,第二是解除粘连,第三是离断部分增生肥厚肌肉。其中通过手术或手法解除其痉挛相对容易,可达到治其标的目的。但临床中虽然能通过手术或手法扩肛暂时松解耻骨直肠肌炎症性粘连,但是部分患者很快又会逐渐形成新的粘连。糖皮质激素的抗炎作用机理即是直接调节基因转录,与一些分子伴侣结合成为复合物来发挥作用[11],因此在中医扩肛的基础上可以配合注射泼尼松以预防或改善局部的炎症状态,防止再次粘连,故提出“耻骨直肠肌综合征中医扩肛加激素注射术”,并在临床中应用50例,疗效确切。

2.2.1 规范化的操作是手术可推广的核心 纳入标准:(1)符合PRS的中西医诊断标准;(2)年龄≥18岁,性别不限;(3)保守治疗效果不佳或无效,患者有强烈手术意愿;(4)符合手术适应指征。排除标准: (1)患者对手术有疑虑者;(2)妊娠或哺乳期患者;(3)有肛门部手术外伤史并致局部瘢痕较重者;(4)有本病相关手术史者;(5)有精神病史患者。

2.2.2 具体操作步骤 患者取右侧卧位,碘伏消毒术区皮肤,铺无菌巾。给予0.5%利多卡因注射液局部麻醉。麻醉满意后,碘伏消毒肛管及直肠下段。注射器抽取配制好的注射液(泼尼松40 mg加入0.5%利多卡因注射液15 mL)5 mL,于3点位距肛缘1 cm处进针,左手食指在肛门内指引进针方向,平行于肛管方向向内进针至接触到耻骨直肠肌肌肉,将药液注射入该肌肉,并边推药边退针,将药液均匀注射成一条线状,退针至皮下,改变针尖方向,向肛管前正中及后正中方向依次按照此步骤注射,将药液呈扇形均匀注射至肛周。同法注射于6、9点位,一个点位注射5 mL,3个点位共注射配制好的药液15 mL。注射后予中医指法扩肛治疗,动作轻柔缓慢,使肛门可容下2指,两手外旋,渐渐用力,逐步扩开肛门后正中部,以两食指末节可顺畅进出肛门为度。检查无活动性出血,给予纱布包扎,宽胶布固定,术毕。

2.3 “攘除湿热,养血祛瘀”中药并用是预防PRS术后再发的要点

中医扩肛加激素注射的手术方法以手法扩肛配合注射激素的方式,减少了常规手术对耻骨直肠肌的损伤,值得推广。但是李国栋教授在长期的临床观察中发现,在手术解除了局部的梗阻因素后,术后远期仍有一定的失败率。他从中医经典理论出发,认为“湿热不攘”是术后仍反复出现无菌性炎症的核心病因病机,故术后从攘除湿热为入手点,配合活血通络、养血柔筋之剂,打破因局部无菌性炎症导致局部粘连进而引起耻骨直肠肌痉挛肥厚的病理链,可以提高该术式的远期疗效。

李国栋教授认为,虽然久病致虚致瘀,但治疗并非单纯补益气血之剂即能奏效。耻骨直肠肌失养的原因是气血不通,故当通行气血,而气血不通源于湿热阻滞气机,故治疗着眼点在于攘除湿热,湿热祛则气机畅,血气通、筋得养则功能恢复,拘挛可解,此治病求本之法。李国栋教授临床常以经验方“养血润肠方”治疗血虚血瘀型便秘,疗效确切[12-13]。此方组成以四物汤合三物黄芩汤为主,清利湿热、养血祛瘀;气为血之帅,气行则血行,再以生白术、炙黄芪、党参为臣药,健脾益肾、补气生血。臣药中的生白术为主要药物,大剂量生白术可起到补虚养血、润肠通便之效。佐药木香、枳实可调畅中焦气机、宣通上下,使补而不滞;桃仁活血祛瘀、润燥滑肠,配合知母滋阴生津。炙甘草为使药,既可补气以助前药,又可调和诸药[13]。

李国栋教授强调,在治疗直肠肛门部位的湿热下注证候时,一定要注意滋补肝肾之阴。肛门作为粪便的排泄口,会阴(尿道口,阴道口)作为尿液及经血的排泄口,共处于躯干的最低点,彼此相邻,故论治时往往会彼此交会。《伤寒论》《金匮要略》中有很多治疗妇科病及膀胱病的方药也可以有效治疗肛门病。李国栋教授指出,肝肾阴不足,日久则阳热下覆(湿热下注),故方中重用地黄、当归补肝肾之阴以治其本,黄芩、苦参清利湿热以治其标,此为肛门病辨治的要妙。血虚则津液生化无源,肠道干涩,大便难行;血盈则津液化生有源,肠道濡润,传输顺畅[14-15]。动物实验也证实,养血润肠方可通过增加因便秘而减少的5-羟色胺和乙酰胆碱酯酶神经阳性细胞数量和密度,增加超氧化物歧化酶的含量,下调水通道蛋白-3 mRNA的表达治疗便秘[16-18]。

3 验案举隅

患者,女性,65岁,主因“排便困难8年”,于2021年6月1日就诊于中国中医科学院广安门医院肛肠科门诊,以“便秘”收治入院。患者长期口服麻仁润肠丸、乳果糖口服液等药物助便,曾于外院行排粪造影、肛管直肠测压检查,诊断为PRS,接受口服药物治疗半年及生物反馈治疗10次,效果不佳,要求手术治疗。入院刻下症:大便2～3日一行,便质干,有便意感,排便不畅,急躁易怒,乏力尿黄,舌黯红、苔薄黄腻,脉弦细。术前一日对患者进行Wexner便秘量化评分[19]、汉密尔顿焦虑量表评分[20]、中医证候评分。于2021年6月8日局部麻醉下行手术,术后给予口服抗菌素三天,术后一周无手术并发症,准予出院,出院带药口服中药养血润肠方颗粒剂7剂,每日早晚各一次口服。嘱患者一周后门诊复诊。

2021年6月22日第一次复诊。患者自诉偶有腹胀,矢气增多,排便每日一次,条状,无便血,无便时肛门疼痛。肛门指诊肛内括约肌无紧窄勒指感,肛门括约肌收缩正常。在原中药颗粒剂基础上加用莱菔子10 g、青皮10 g以行气导滞。此后分别于2021年7月20日和2021年8月17日两次复诊,患者诉排便均未见异常,对患者进行Wexner便秘量化评分、汉密尔顿焦虑量表评分、中医证候评分,评分结果较术前有显著降低。嘱患者逐渐将中药颗粒减至每日1次口服,术后5个月左右停药。

2021年12月10日电话随访。患者诉已停药1月,排便1～2日一次,质软成形,排便顺畅。按照入组患者要求,嘱患者进行术后半年的排粪造影检查,检查结果示肛直角在静息时和力排时分别为99°和113°,较术前静息时97°和力排时94°有显著改善。

4 思考与讨论

李国栋教授从现代医学角度对PRS的病机进行分析,明确本病治疗的核心目标是缓解耻骨直肠肌痉挛与解除粘连(离断部分肥厚括约肌也是为了缓解痉挛)。在此病机分析的基础上提出中医扩肛法手术方案,以缓解耻骨直肠肌的痉挛和粘连状态,并可减少常规离断手术对耻骨直肠肌的损伤,符合中医“急则治其标”的思路。基于现代医学对糖皮质激素类药物的药理作用认识,在扩肛同时配合泼尼松局部注射,可降低术后局部再次出现无菌性粘连的风险和几率,降低远期复发率。注重手术时机的选择,并以中医辨证指导术前术后饮食起居调理,也有助于为提高手术成功率。

李国栋教授基于中医经典,挖掘本病的中医核心病机,指导术后运用“攘除湿热,养血祛瘀”中药调治,改善机体局部微环境,为预防术后耻骨直肠肌再次痉挛和粘连,提供针对性的长效治疗,符合中医“缓则治其本”的治疗原则。李国栋教授对本病的内外兼治、中西医紧密结合等治疗思路与方式,为本病的内外科治疗相结合提供了有益的思路。