建工团体意外险和雇主责任险辨析

李亦然 中国建筑第八工程局有限公司

中国建筑业协会发布的《2022年上半年建筑业发展统计分析》显示，截至2022年6月底，全国有施工活动的建筑企业129495家，从业人数4174.7万。建筑工地施工一般涉及高空、户外作业，同时施工现场环境的复杂性决定了施工人员的危险性。为了保障施工人员在意外发生时的合法权益和转移施工单位及相关权利人应承担因意外而导致的赔偿风险，一般情况下，相关权利人会给施工人员投保意外险，甚至有些地方会强制要求施工人员进场必须要有一定保额的意外保障。在实践中，除了工伤保险外，有些地方人社局或城建局等为了保障工人权益，平衡社会矛盾关系，实施建设工程许可证的审核和发放与商业保险挂钩。相关权利人也就多以购买建工团体意外险和雇主责任险为主。1998年施行的《建筑法》第四十八条规定：“建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。”该法明确规定了建筑施工人员意外保险是一项法定强制性保险。2011年7月1日起施行的《建筑法》第四十八条规定：“建筑施工企业应当依法为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费。鼓励企业为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。”建工险由原来的“必须”办理变为“鼓励”办理。但是，由于我国相关法律法规并不健全，相关保险条款也并不明晰，理赔实务中出现很多纠纷。本文主要通过对保险责任及理赔案例的分析，来探索建工团体意外险和雇主责任险的区别，以期为相关权利人在购买保险或是被保险人申请理赔时提供有益的建议。

一、保险概述及保险责任分析

（一）建工团体意外险

建工团体意外险全称是“建筑施工人员团体意外伤害保险”，主要保险责任是：在保险责任有效期内，当被保险人在建筑、装修施工现场或指定的施工生活区域内发生意外伤害事故后，保险公司将按相关合同条款约定，向被保险人或其受益人给付意外身故金、伤残金、医疗费等，其中医疗费受益人为被保险人本人，身故金、伤残金受益人为被保险人指定受益人（不包括投保人）或是法定受益人，给付额度不能超过保险合同约定的限额。身体健康能正常工作或正常劳动的公民、在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立合法劳动关系的人员均可作为被保险人参保，一般年龄限制在16周岁至65周岁，由工程承包方或用人单位购买。

（二）雇主责任险

雇主责任险是一种责任保险。雇主购买雇主责任险后，其雇员在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，导致伤、残或死亡，被保险人根据《劳动法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿。所有依法用工的单位和个人都可以作为被保险人购买该保险，以转移对雇员依法应承担的责任风险。保险人所承担的责任限额受工伤赔偿标准、保单载明约定限额、雇主实际支付赔偿额等限制。

表1 建工团体意外险与雇主责任险的比较

（三）建工团体意外险和雇主责任险的区别

无论是建工团体意外险还是雇主责任险，用人单位在给相关从业人员投保时绝大多数是为了转移自身应承担的风险（不排除极少部分用人单位提供员工福利而购买）。从上述分析可知：（1）建工团体意外险赔付的对象是被保险人或是其受益人。《保险法》第三十九条规定：人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。用人单位是法人，不是自然人，更不是被保险人近亲属，这意味着建工团体意外险受益人在保险投保、理赔实务中不支持指定用人单位为受益人。同时，我国目前相关法律法规并没有明确规定该赔偿金可以抵扣用人单位应负的法律责任，这无疑和用人单位的投保初心是不一致的，因为用人单位即使投保了该险种在法律上也不能绝对转移自身风险。（2）雇主责任险的保险责任虽然是用人单位对雇员意外伤害风险的赔偿，同时受益人也明确是用人单位，但由于受法律规定及保险合同的限制，并不能完全转移用人单位的风险。在赔偿实践中，用人单位往往由于种种原因（比如为了息事宁人或是人道赔偿等）对雇员伤害的协商赔偿会高于法律的规定，而对于超出法律规定的部分，为了防止道德风险，保险人是不认可的，在条款中有明确说明：其保障的是用人单位依法应承担的责任。这就导致一个矛盾：雇主责任险保额高可能会多花钱而用不到，雇主责任险保额低不足以转移实际赔偿风险，导致在建工团体意外险或是雇主责任险理赔实务中经常会出现一些纠纷。

二、理赔实践中的纠纷解决方案

（一）建工团体意外险保险金的支付对象可以是用人单位，但需被保险人或其受益人（即员工或家属）向保险公司书面申请索赔权转让

据中国裁判文书网提供的案例，2019年，A建筑劳务公司向B财产保险公司为其工人投保建筑施工人员团体保险，保险责任为意外伤害每人保额40万元，意外医疗每人保额4万元；保险期间自2019年1月29日0时起至2019年7月31日24时止。2019年5月20日，A建筑劳务公司江某在保险单约定的工程施工过程中意外被钢绳绊倒受伤，随后因腰背部疼痛两小时至医院住院治疗，入院后被诊断为：腰1椎体爆裂性骨折并马尾神经受伤；腰背部软组织损伤，共住院28天。2019年9月24日，经司法鉴定中心鉴定，江某的伤残等级评定为九级。2020年5月16日，A建筑劳务公司与江某达成赔偿协议，就江某于2019年5月20日在工地发生的意外伤害事故，双方同意A建筑劳务公司赔偿24万元作为江某此次工作受伤的所有补偿。当日，江某收到A建筑劳务公司支付的24万元工伤赔偿款。2020年10月15日，江某向B财产保险公司出具保险权益转让声明书，认可其已收到A建筑劳务公司垫付的赔偿款，自愿将A建筑劳务公司为其投保的保单下保险金赔偿请求权转让给A建筑劳务公司，A建筑劳务公司因而以公司名义向B财产保险公司申请理赔。但B财产保险公司以多种理由拒绝支付赔偿款，A建筑劳务公司遂诉至法院，一审法院认定事实清楚、符合保险责任，判决B财产保险公司向A建筑劳务公司赔付江某伤残赔偿金8万元。B财产保险公司不服一审判决提起上诉，之后二审法院维持原判。本案例中，两审法院都没有对保险权益转让声明书提出异议，均认可了用人单位申请赔偿金的合法身份。

（二）团体意外险被保险人或其受益人申请理赔后，对于该理赔金能否抵扣用人单位对被保险人应承担的法定赔偿金，不同的法院有不同的判决结果

C路桥工程有限公司向保险公司为其承包的某工程投保建筑工程团体意外伤害保险以及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险。2016年3月24日，任某在作业过程中，因钢丝断裂，掉入坑基中受伤后被送入医院住院治疗181天，于2016年9月21日出院，共支出医疗费127044.97元。2016年12月1日，任某向某司法鉴定所申请伤残鉴定，并支付鉴定费3000元。该司法鉴定所于2016年12月13日作出司法鉴定意见书，其鉴定意见为：1.任某伤残程度为伤残八级；2.任某伤后误工期为252日，伤后护理期为252日；3.任某后期分别行手术拆除右侧尺桡骨骨折内固定、左侧尺骨近段骨折内固定、左侧胫腓骨骨折内固定、右侧跟骨骨折内固定费用共预计需人民币51000元；4.任某后期分别行手术拆除右侧尺桡骨骨折内固定、左侧尺骨近段骨折内固定、左侧胫腓骨骨折内固定、右侧跟骨骨折内固定共需住院时间预计为120日。保险公司在任某出险后根据保险合同约定向其赔付了意外残疾保险金12万元和意外医疗保险金2万元。任某向C路桥工程有限公司及其实际包工人胡某、罗某请求承担医疗费、后期治疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、鉴定费、精神抚慰金等各项损失合计315439.17元。双方对请求金额没有异议，争议的焦点是保险公司向任某赔付的残疾保险金和医疗保险金合计14万元能否可以部分抵扣实际应承担损失315439.17元。

一、二审法院认为：因任某实际受雇于罗某，C路桥工程有限公司没有为任某投保意外伤害保险和缴纳工伤保险费的义务，其于2015年2月28日为事发工程中从事管理或者作业的人员购买人身意外伤害保险，是为了防范施工人员在从事危险工作时可能存在的巨大风险，如该保险金不可折抵赔偿款，将打击其为施工人员购买保险的积极性。同时，人身损害以填平损害为原则，如果不能折抵赔偿义务人应当承担的民事责任，将会导致受害人获得的赔偿超出其实际损失，这无论是从公平角度还是从利益平衡角度来看，都背离了司法的正义。二审法院因而判决：任某基于建筑工程团体意外伤害保险以及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险所获得的保险金能抵扣C路桥工程有限公司、胡某、罗某应当连带承担的人身损害赔偿款。

省高院再审认定：C路桥工程有限公司就涉案工程投保的建筑工程团体意外伤害保险属于人身保险，在2011年《建筑法》修正后已不再是强制性保险，亦不具有转移企业事故风险的功能。人身保险适用定额给付原则，当保险合同约定的情形出现时，保险公司即应按照相应的标准给付保险金，这不同于由保险人代替致害人对受害人承担赔偿责任的责任保险，责任保险适用损失补偿原则，故人身保险投保人的投保行为并不能免除其作为侵权责任方的赔偿责任。《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”据此，人身保险中的被保险人在遭受人身意外伤害时，除了可以依据保险合同的约定向保险人请求获得保险金外，还有权依法向侵权责任方请求获得人身损害赔偿款。上述两种请求权产生的法律基础和法律关系不同，不是相互替代的关系，人身保险中的被保险人可以同时行使。省高院判定：任某基于建筑工程团体意外伤害保险以及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险所获得的保险金不能抵扣C路桥工程有限公司、胡某、罗某应当连带承担的人身损害赔偿款。

（三）雇主责任险在特定条件下对协商理赔但不在保险责任范围内的赔偿金额，法院会予以支持

以下案例同样来自中国裁判文书网：D公司塔吊需要拆卸，将塔吊拆卸工程委托给E公司负责，并签订某塔吊拆卸工程项目承包合同，约定施工期间如自己的施工作业人员发生伤亡事故，由E公司负全责。施工总周期自2016年11月29日至2017年1月20日。F机械设备租赁有限公司具体安排工人陈某、杨某等实施拆卸工作。2016年3月28日，F公司以陈某、杨某等六名雇员为被保险人向G保险公司投保了雇主责任险，约定每人伤亡赔偿限额为40万元，保险期间自2016年3月29日0时起至2017年3月28日24时止。2016年12月21曰，根据E公司现场负责人陈某的安排，施工人员拆卸D公司内的9#塔吊，上午9时左右，俞某、张某、张某、李某、陈某、杨某六名施工人员中有五人坠落至船坞水中，一人坠落至塔身。事发后，陈某、杨某经抢救无效死亡。经协商，F公司、E公司作为共同连带责任人向杨某、陈某的家属赔偿各项损失合计分别为133万元和120万元。

之后，F公司向G保险公司申请每人40万元赔偿金。G保险公司以本案中F公司对该死亡事故不存在法定赔偿责任、对该死亡事故并不具有保险利益而认为其不应承担保险责任。同时，G保险公司辩称：退一步说，即使认为F公司有可能需对两名死者的损失承担赔偿责任，但根据现有的法律文书，该赔偿责任至今未能明确责任的性质、比例、金额，所以G保险公司无法按照保险合同的约定和《保险法》的规定承担理赔责任，从而拒绝承担相应保险责任。

该案诉诸法院，经再审法院认定：G保险公司的再审申请理由不能成立。再审法院给出的理由如下：杨某、陈某等六人至D公司从事塔吊拆卸工作，均系由F公司指派，且F公司已依据保险合同约定向保险公司支付了保费，雇主责任险被保险人清单中亦明确包含陈某、杨某，可以认定陈某、杨某为案涉保险合同的被保险人。其在指派的工作中遭受意外伤害身亡，属于雇主责任险的赔付范围，故F公司有权请求保险公司承担相应赔偿责任。关于案涉赔偿协议约定的赔偿金额是否过高，《保险法司法解释（四）》第十九条规定：“责任保险的被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议且经保险人认可，被保险人主张保险人在保险合同范围内依据和解协议承担保险责任的，人民法院应予支持。被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议，未经保险人认可，保险人主张对保险责任范围以及赔偿数额重新予以核定的，人民法院应予支持。”F公司、E公司作为共同连带责任人向杨某、陈某赔偿各项损失合计分别为133万元和120万元，达成赔偿协议。但保险公司并未参与该协议的签订，且明确表示对该协议约定的赔偿金额不予认可。故其有权请求对赔偿数额重新予以核定。保险公司计算的赔偿金额未计算死者被扶养人生活费、医疗费等，且赔偿协议确定的赔偿金额并未明显超出《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的死者家属可以取得的赔偿金额，也未超出保险合同的最高赔偿限额，E公司未支付赔偿款且已注销，故原审法院判决保险公司在保险最高赔偿限额范围内承担赔偿责任并无不当。

同样的案例，不同的处理方式得到的结果却不一样，难免会造成原本想通过购买相关保险转移责任风险的用人单位在实质上无法达到购买保险的目的；而受害人或其家属领取保险赔偿金又获得第三方赔偿，表面上看显失公平又合情合法。

那么，为什么在案例一中江某和A建筑劳务公司签署保险权益转让声明书，自愿将A建筑劳务公司为其投保保单下的保险金赔偿请求权转让给A建筑劳务公司，A建筑劳务公司有权以公司名义向B财产保险公司申请理赔呢？本文认为这样的结果与申请保险理赔的流程与手续相关。首先，被保险人需要知道自己在哪家保险公司投保，这需要投保人也就是用人单位告知；其次，申请理赔需要相应的劳动关系证明及事故证明，这也是需要投保人提供的。如果用人单位不告知被保险人投保情况，不配合保险公司调查，不提供相应证明，被保险人或其受益人申请理赔将困难重重。被保险人或其受益人为了尽快得到相应的赔偿，在协商赔偿的时候可能会选择向用人单位妥协。

在案例二中，C路桥工程有限公司向保险公司为其承包某工程投保建筑工程团体意外伤害保险以及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，最初的目的是为了防范施工人员在从事危险工作时可能存在的巨大风险，减轻其赔偿责任。最终的结果是任某基于建筑工程团体意外伤害保险以及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险所获得的保险金不能抵扣C路桥工程有限公司、胡某、罗某应当连带承担的人身损害赔偿款。那么对于C路桥工程有限公司而言，这份保险就失去了意义，甚至还多承担了相应的保险费，这在一定程度上会削弱用人单位购买类似保险的积极性。在实务中，如用人单位没有购买保险，有意外发生又无力赔偿甚至跑路时，受害人的权益将无从保障。基于目前实务情况，让实际劳动者在参加劳动的时候都要自行购买保险显然是不现实的。

在案例三中，F公司经过法院的一审、二审和再审，最终获得了保险公司相应的赔偿，弥补了自身相应的损失，但根据《保险法司法解释（四）》第十九条规定，如果不是E公司未支付赔偿金且已注销，或是当协商赔款大大高于保险合同约定的保险责任时，F公司获得的保险金赔付必然不能满足其转移自身风险的需求。由此可见，既然雇主责任险是工伤保险赔付的补充，那么保险合同的保障额度、保障责任等内容还应更多地从实际出发，切实照顾投保人利益，这样才能真正体现保险的意义和价值。

三、相关建议

结合前述保险概述及理赔案件实务，针对最大化保障用人单位合法、有成本地转移用工风险，切实保障受害人或其受益人的合法权益，提升投保人投保积极性等问题，本文提出如下建议。

劳务合同签订方面，相关政策法规可鼓励劳动者要求用人单位为自己投保团体意外保险。团体意外保险因保险责任定额给付，一旦出险就按照合同赔偿，这样做在很大程度上可以减少用人单位在事故发生后高额协商赔偿的损失。同时，用人单位在拟定劳务合同时，可以增加劳动者在实际获得赔偿后转让保险金请求权给用人单位的相关条款。这样不仅可以提升用人单位投保的积极性，还有利于双方的协商及赔偿金额的快速到位，减少纠纷的发生，避免出现用人单位投保后不能转移风险、事故发生后因用人单位无力赔偿而影响受损人的合法权益。

投保方面，用人单位在投保雇主责任险时应充分考虑工伤保险的保障范围和当地用工赔偿的相关标准，针对工伤保险的不足之处和保险公司商定雇主责任险的保障责任、额度和范围，这样才能避免“保而不足”或是“过而无用”的情况发生，用最小的经济成本最大化地转移用工风险。

保险公司也应当结合实际理赔案件，针对理赔中经常出现的纠纷在合同中明确加以解释和说明，针对实践中应当赔偿的或是法院支持赔偿的，可以考虑适当放宽约定条件，这样也有利于提升用人单位投保的积极性，维护保险公司的公信力，体现保险转移风险的本质。由于保险遵循的是大数法则，市场竞争又很激烈，当投保体量足够大的时候，保险公司承担的风险自然就可控而又有利可收。

除此之外，还要完善、明确相关法律法规。我国社会经济正处于大力发展阶段，无论是建筑工地还是劳动力，数量非常庞大，每年类似的保险合同纠纷案件繁多，对于未明确的保险责任应当结合司法经验及时调整，加大立法工作力度，这样不仅能减少纠纷，充分保障各方权益，也能有效避免司法资源的浪费。