中药冷热刺激结合吞咽功能训练治疗痰瘀互结型脑卒中后吞咽障碍的临床观察※

李宏媛，张 静

（山西省中医院，山西 太原 030012）

脑卒中是致残率、发病率均较高的脑血管疾病，存在中枢神经或周围神经受损，且一些损伤与吞咽控制有关，脑卒中后容易造成吞咽时序性差，延长食团在咽期、口腔期传递时间，形成吞咽障碍[1]。脑卒中后吞咽障碍（dysphagia after stroke，DAS）表现为舌、咽喉、下颌、食管、双唇等口咽器官功能受损，容易诱发营养不良、吸入性肺炎等严重并发症，同时也会出现抑郁、焦虑、烦躁等心理障碍，故需尽早治疗。当前，西医通常采用吞咽功能训练治疗，能够增强中枢神经系统的修复能力，减少咽部、口腔肌群废用性萎缩。有报道指出，中医治疗DAS具有独特优势，在常规康复治疗基础上采用中药内服外用治疗，有良效[2]。基于此，本研究就中药冷热刺激结合吞咽功能训练治疗痰瘀互结型DAS患者的疗效展开分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2017年5月至2021年5月在山西省中医院治疗的100例痰瘀互结型DAS患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例。对照组男29例，女21例；年龄44～78岁，平均（60.4±5.9）岁；病程10～83 d，平均（46.9±5.7）d；脑卒中类型：脑出血20例，脑梗死30例。观察组男26例，女24例；年龄45～76岁，平均（59.6±6.0）岁；病程12～84 d，平均（47.4±5.3）d；脑卒中类型：脑出血18例，脑梗死32例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究方案符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学要求。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准。参照《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》诊断：咽反射减弱或消失，下颌反射亢进，软腭反射减弱或消失，语言、发音障碍，饮水呛咳，吞咽、咀嚼困难，面肌、舌肌等运动障碍，无舌肌震颤、萎缩，病理脑干反射阳性[3]。②中医诊断标准。参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》辨为痰瘀互结证，症见失语或舌强语謇，口眼斜，肢体麻木，半身不遂，舌紫暗，苔腻，脉弦滑[4]。

1.3 纳入标准 基于临床检查（如MRI、CT、电视透视吞咽检查）及上述诊断标准确诊；患者意识清楚，生命体征平稳，能够配合功能评定；洼田饮水试验分级≥Ⅲ级；患者知情同意，自愿参加。

1.4 排除标准 重度感染者；脑卒中前伴有声带等发音组织器质性损害者；哺乳期或妊娠期女性；咽部肌群、食管病变者；脑出血、运动神经元病、脑干炎症、颅脑外伤等非脑卒中原因所致的吞咽障碍者；感觉性失语，或完全性失语者。

2 治疗方法

2.1 对照组 仅行吞咽功能训练。①舌部训练：让患者将舌头伸出嘴外并用力向上，之后操作者用压舌板将舌头向下压，每日10次，每次8 s。②唇部训练：晨起、午睡起床后指导患者进行“yi”“wu”等发音练习，每个音符10次，每次持续10 s，每日两次。③声带训练：指导患者深吸气后憋气5 s，促进声门闭锁，同时练习咳嗽，每日3次，每次10 min。治疗4周。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上加用中药冷热刺激法治疗。中药处方：黄芪30 g，附片、山萸肉、生半夏各15 g，胆南星、生川乌、干姜各12 g，白附子9 g，炙甘草6 g。上述中药用水煎煮30 m in，取药汁250 m L，其中200 m L药汁用于热刺激，另外50 m L药汁置入冰箱冷藏且用于后续冷刺激。操作流程：以蘸有药汁的冰棉棒刺激患者的软腭、咽后壁、后腭弓、前腭等部位，让患者吞咽，咽下冰化水，之后在甲状软骨-下颌处外敷热中药汁，配合吞咽训练反复操作，每日两次，每次30 min。治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①比较两组患者治疗前后吞咽造影检查（VFSS）、Burke吞咽障碍筛查量表（Burke）、标准吞咽功能评价量表（SSA）评分。VFSS评分总分10分，分数越高表明吞咽功能越好。Burke评分总分7分，分数越高表明吞咽障碍越严重。SSA评分分值范围18～46分，分数越高表明吞咽功能差。②比较两组患者治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、吞咽障碍特异性生活质量量表（SWALQOL）评分。NIHSS含构音障碍、面瘫、肢体共济失调等项目，总分45分，分数越高表明神经功能缺损越重。SWAL-QOL含有进食时间、吞咽负担等项目，总分100分，分数越高表明生活质量越高。③比较两组患者治疗前后洼田饮水试验分级结果。Ⅴ级：频繁呛咳，无法全部饮完水；Ⅳ级：有呛咳，两次以上饮完水；Ⅲ级：有呛咳，但能1次缓慢饮完水；Ⅱ级：轻度吞咽困难，无呛咳，两次以上饮完水；Ⅰ级：5 s内一次性饮完水，同时无呛咳。④临床疗效。无效：吞咽障碍未见好转，洼田饮水试验分级无进步；有效：吞咽障碍有所好转，洼田饮水试验分级提高1级；显效：吞咽障碍显著好转，洼田饮水试验分级提高两级以上；痊愈：吞咽障碍消失，同时洼田饮水试验分级为Ⅰ级。总有效率＝（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

3.2 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

（1）VFSS、Burke、SSA评分比较 治疗前，两组患者VFSS、Burke、SSA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者VFSS评分较治疗前升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）；两组患者Burke、SSA评分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组痰瘀互结型脑卒中后吞咽障碍患者治疗前 后吞咽造影检查、Burke吞咽障碍筛查量表、标准吞咽功能评价量表评分比较（分，±s）

表1 两组痰瘀互结型脑卒中后吞咽障碍患者治疗前 后吞咽造影检查、Burke吞咽障碍筛查量表、标准吞咽功能评价量表评分比较（分，±s）

注：1. VFSS，吞咽造影检查；Burke，Burke吞咽障碍筛查量表；SSA，标准吞咽功能评价量表。2. 与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 VFSS评分 Burke评分 SSA评分观察组 50 治疗前 2.39±0.45 5.47±1.03 30.49±4.12治疗后 6.48±0.98△▲ 2.28±0.55△▲ 21.25±1.66△▲对照组 50 治疗前 2.45±0.44 5.41±1.01 30.37±4.27治疗后 4.36±0.78△ 3.49±0.85△ 25.45±2.75△

（2）NIHSS、SWAL-QOL评分比较 治疗前，两组患者NIHSS、SWAL-QOL评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者NIHSS评分较治疗前降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）；两组患者SWAL-QOL评分较治疗前升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组痰瘀互结型脑卒中后吞咽障碍患者 治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表、吞咽障碍特异性生活质量量表评分比较（分，±s）

表2 两组痰瘀互结型脑卒中后吞咽障碍患者 治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表、吞咽障碍特异性生活质量量表评分比较（分，±s）

注：1. NIHSS，美国国立卫生研究院卒中量表；SWAL-QOL，吞咽障碍特异性生活质量量表。2. 与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 NIHSS评分 SWAL-QOL评分观察组 50 治疗前 22.32±4.28 54.56±5.26治疗后 5.21±1.08△▲ 79.73±8.88△▲对照组 50 治疗前 22.25±4.84 54.98±5.43治疗后 12.16±2.38△ 68.58±7.15△

（3）洼田饮水试验分级比较 治疗前，两组患者洼田饮水试验分级情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者洼田饮水试验分级情况较治疗前改善（P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组痰瘀互结型脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后洼田饮水试验分级情况比较（例）

（4）临床疗效比较 观察组总有效率为94.00%（47/50），高于对照组的78.00% （39/50），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组痰瘀互结型脑卒中后吞咽障碍患者临床疗效比较[例（%）]

4 讨论

脑卒中是多发性脑组织损伤性疾病，与脑血管破裂、阻塞后脑部血液循环障碍造成局灶性神经功能损伤有关，具有复发率、致残率双高的特征，同时由于脑卒中容易损伤大脑皮层，导致大脑脑干、皮部异常，影响口咽功能，所以容易伴有吞咽障碍[5]。吞咽是躯体常见反射，而吞咽障碍主要是指双唇、咽喉、舌、食管等器官功能、结构受损，无法有效、安全地将食物输送至胃内。DAS不仅会诱发营养不良、吸入性肺炎等并发症，还会延长住院时间，降低患者的生活质量，故需尽早治疗。当前，西医针对DAS通常采取控制脑水肿、改善脑循环、修复脑神经等措施，如吞咽功能训练能够锻炼面部麻痹的肌肉，调节吞咽肌肉动作协调性与灵活性，刺激神经系统，从而恢复吞咽功能[6]。因吞咽神经生理机制具有复杂性，加之尚未完全清楚吞咽相关生物机械学原理，故吞咽功能训练的具体方法尚缺乏统一标准，导致疗效欠佳。因此，临床需完善DAS治疗方案。

DAS归属于中医“舌强不语”“喉痹”等范畴，发病部位在脑，吞咽障碍是脑病之体现。因脏腑功能失调，气机逆乱，阴阳失衡，气血不畅，无法濡养舌根，故见发音困难、吞咽障碍，治疗宜痰瘀同治。中药冷热刺激法选用五生饮加减，方中生半夏化痰散结，胆南星、白附子祛风止痉、化痰散结，干姜温中散寒，附子散寒止痛，生川乌祛风除湿，黄芪补气生血，山茱萸补益肝肾，炙甘草调和诸药。全方共奏祛风止痉、活血化瘀、散寒除湿之效。以冷热交替刺激颌面部、口腔肌群，其中热刺激能够促进局部肌群气血流动，冷刺激能够借助刺激口咽部诱发吞咽反射，冷热交替可以借助温度刺激、机械刺激、压力刺激的作用，增强区域神经末梢敏感性，并且能改善咽喉部温度、压力感受器，进而诱发吞咽反射，提高颊部、口腔等处的协调性，恢复吞咽功能。

本研究结果显示，治疗后观察组VFSS、Burke、SSA、NIHSS评分及洼田饮水试验分级情况均优于对照组，观察组总有效率高于对照组，与 王敏等[7]研究结果报道一致，证实中药冷热刺激结合吞咽功能训练治疗痰瘀互结型DAS疗效显著。DAS患者通常需要经留置胃管、胃造瘘进食，上述方法并发症多且有诸多弊端，严重影响患者的身心健康及生活质量。当前，临床可以通过脑卒中影响量表、健康调查简表评估患者的生活质量，但上述量表对DAS缺乏敏感性。本研究所选的SWAL-QOL依据多元统计分析原理，凭借心理测试方法学，适用于评估DAS患者的生活质量。本研究结果显示，治疗后，观察组SWAL-QOL评分高于对照组，提示中药冷热刺激结合吞咽功能训练治疗痰瘀互结型DAS，有助于改善患者的生活质量，改善患者的吞咽障碍，减轻身心负担，进而提高生活质量。

综上所述，中药冷热刺激结合吞咽功能训练能够有效治疗痰瘀互结型DAS，具有较高的推广应用价值。当前，临床尚缺乏治疗DAS的标准方案，本研究亦存在观察时间短、病例数少等不足之处。