温肺止流丹合苍耳子散治疗儿童变应性鼻炎肺气虚寒证的临床观察※

李燕妮，刘冬冬，侯 栋，赵 颖，潘朝云

（1.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院，宁夏 银川 750021；2.宁夏回族自治区中卫市中医医院，宁夏 中卫 755000；3.宁夏回族自治区贺兰县中医医院，宁夏 银川 750200）

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称过敏性鼻炎，是一种以免疫球蛋白E（IgE）水平升高为基础的，以打喷嚏、流清涕、鼻塞和鼻痒为主要症状的慢性上呼吸道疾病，具有反复发作、迁延难愈的临床特点。国外研究指出，AR影响多达6 000万的美国人，包括40%的儿童[1]。AR给患儿家庭带来较大的经济负担，影响患儿的学习、睡眠及生活质量，并引起或加剧其他过敏性疾病[2-3]。现代医学治疗AR以免疫疗法和药物治疗为主[4]。由于AR病程较长，长期使用糖皮质激素会对患儿产生一定程度的不良反应，且免疫治疗适用条件苛刻，因此现代医学在治疗AR方面有一定的局限性。中医药治疗AR疗效良好，尤其是在安全性及远期疗效等方面表现突出。本研究运用温肺止流丹合苍耳子散治疗AR，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年3月至2021年3月在宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院就诊的AR肺气虚寒型患儿123例，按随机数字表法分为对照组（60例）和观察组（63例）。对照组男30例，女30例；年龄2～14岁，平均（7.55±2.79）岁；病程中位数[4.00（2.00，7.00）]个月。观察组男33例，女30例；年龄2～14岁，平均（7.54±2.72）岁；病程中位数[4.00（2.00，7.00）]个月。两组患儿临床基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究由医院医学伦理委员会批准（审批号：2019-78）。

1.2 诊断标准

（1）西医诊断标准 参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）》中的诊断标准制定[5]。①症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒或鼻塞等症状出现两个或以上，每天症状持续或累计在1 h以上，或伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状。②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。③变应原检测：变应原皮肤点刺试验（SPT）和/或血清IgE阳性。根据患儿典型的过敏病史、临床表现及与其一致的变应原检测结果明确诊断。

（2）中医诊断标准 参照《中医儿科临床诊疗指南 · 小儿鼻鼽》中肺气虚寒证诊断标准制定[6]。症见鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞，鼻黏膜苍白，下鼻甲肿大，鼻腔可见水样分泌物，畏风怕冷易感，自汗，易疲乏，舌质偏淡或淡红，苔薄白，脉象无力或兼有浮象。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄2～14岁，性别不限；患儿及家属对本研究知情同意。

1.4 排除标准 心、肝、肾、脑或造血系统、免疫系统等有严重原发性疾病的患儿；存在鼻中隔偏曲，或有鼻窦炎、鼻内肿物及其他鼻内黏膜病变者；近1个月内使用过激素类药物治疗者；过敏体质或已知对本研究所用中药过敏者；依从性差，无法配合本研究治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用布地奈德气雾剂治疗。布地奈德气雾剂（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20030411，50 μg/喷）雾化吸入，每次100 μg，每日两次。治疗4周。

2.2 观察组 采用温肺止流丹合苍耳子散治疗。①≤30 kg的患儿处方：黄芪9 g，麸炒白术6 g，桂枝3 g，细辛1 g，荆芥6 g，桔梗6 g，生姜3 g，辛夷6 g，苍耳子3 g，白芷3 g，薄荷3 g，诃子肉3 g，炙甘草3 g。②体质量＞30 kg的患儿处方：黄芪12 g，麸炒白术10 g，桂枝6 g，细辛1.5 g，荆芥10 g，桔梗10 g，生姜6 g，辛夷10 g，苍耳子6 g，白芷6 g，薄荷6 g，诃子肉6 g，炙甘草6 g。颗粒剂，均由医院颗粒剂药房提供。每日1剂，约200 m L，水冲服，每次100 m L，早晚各1次。治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①免疫指标水平。比较两组患儿治疗前后鼻腔分泌物嗜酸性粒细胞（EOS）计数、IgE水平。②中医症状积分。记录两组患儿治疗前后中医症状积分变化情况，按无、轻、中、重度划分为4个等级，分别计为0、1、2、3分。

3.2 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中的有关标准拟定[7]。显效：6个月以上未发病，或半年内发病但临床症状和体征较治疗前明显减轻；有效：临床症状和体征减轻，停药后发作，但喷嚏减少；无效：临床症状和体征无改善或加重。总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料符合正态分布时以均数±标准差（±s）表示，釆用t检验；不符合非正态分布时以中位数（下四分位数，上四分位数） [M（Q1，Q3）]表示，釆用Wilcoxon符号秩检验。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 结果

（1）临床疗效比较 观察组总有效率为92.06%（58/63），高于对照组的76.67% （46/60），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组变应性鼻炎肺气虚寒证患儿临床疗效比较

（2）免疫指标水平 治疗前，两组患儿鼻腔分泌物EOS计数、IgE水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患儿鼻腔分泌物EOS计数、IgE水平较治疗前下降（P＜0.05），且观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组变应性鼻炎肺气虚寒证患儿治疗前后鼻腔分泌物嗜酸性粒细胞计数、免疫球蛋白E水平比较（±s）

表2 两组变应性鼻炎肺气虚寒证患儿治疗前后鼻腔分泌物嗜酸性粒细胞计数、免疫球蛋白E水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

免疫球蛋白E水平（IU/m L）观察组 63 治疗前 31.05±6.65 5.19±0.50治疗后 11.98±1.63△▲ 4.11±0.58△▲对照组 60 治疗前 31.92±6.77 5.01±0.67治疗后 19.20±4.69△ 4.46±0.84△组别 例数 时间 嗜酸性粒细胞计数（%）

（3）中医症状积分比较 治疗前，两组患儿中医症状积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患儿打喷嚏、鼻流清涕、鼻塞、鼻痒、畏风、乏力积分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组变应性鼻炎肺气虚寒证患儿治疗前后中医症状积分比较[分，M（Q1，Q3）]

4 讨论

AR是一种因接触变应原后由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症性疾病，是由多种免疫活性细胞、细胞因子等共同参与的Ⅰ型变态反应。现代医学认为，引起AR的原因主要与遗传因素和环境因素等密切相关[8]，治疗AR的措施包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育[5]。药物治疗方案中，轻度间歇性的患儿可口服抗组胺类药物，中重度间歇性和持续性的患儿可联合使用抗组胺类药物、鼻用糖皮质激素及白三烯受体拮抗剂[9]。免疫疗法是针对IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病的对因治疗，即给予患儿递加剂量的变应原提取物，诱导机体免疫耐受，从而达到减轻或不产生再次接触相应变应原时的症状的目的[5]。以上治疗方法对AR患者的症状有明显的改善作用，但不良反应多，易复发。

AR属于中医“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽涕”等范畴。肺开窍于鼻，在体合皮毛，主宣发肃降。《灵枢 · 本神》云：“肺气虚则鼻塞不通。”巢元方在《诸病源候论 · 鼻病诸候 · 鼻涕候》中云：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收。”陈士铎亦认为，鼻鼽患者“身流清涕，经年不愈”，由肺气虚寒所致。古代医家多认为，该病病位在肺，多由外邪侵袭肌表，肺卫不和，肺失宣降，不能通调水道，鼻窍或塞或漏，濡润失常而发病。小儿肺常不足，腠理疏松，风寒之邪易乘虚而入，肺气失宣，则鼻窍不利；肺气虚弱，虚寒内生，肺失宣降，失于通调水道，则津液停聚而外溢，清涕不止；风寒袭肺，邪正交争，祛邪于外，则鼻痒、频频作嚏，因此肺气虚寒、卫表不固证为临床常见。本研究采用温肺止流丹合苍耳子散加减治疗肺气虚寒型AR，收效满意。温肺止流丹源于《辨证录》，主治鼻渊肺气亏虚证；苍耳子散记载于《济生方》，主治风邪上攻之鼻渊。本研究所选用方药由二方相合加减化裁而来，黄芪益气固表，白术培土生金，兼有燥湿之功。二药同用则肺气得固，宣降、通调水道功能自复，津液得以收敛。桂枝味辛、甘，性温，与细辛同用，散寒解表通经，开宣闭阻之通道；与生姜、甘草同用，辛甘化阳，扶助阳气，开宣肺气。荆芥味平性温，桔梗味苦辛、性平，二药与桂枝、细辛合用，疏散风寒之功更甚。苍耳子祛风解表、散寒通窍，为鼻部用药之要药，与辛夷配伍，宣通鼻窍。白芷祛风通窍，与苍耳子、辛夷合用，增强散寒通窍之功。薄荷辛凉宣透、清利头目，同时可防止全方过于温燥。诃子味苦性平，酸涩敛肺，与诸辛散之品一收一散，在相表里的肺与大肠间发挥作用，助肺恢复正常宣降功能。炙甘草补脾益气，调和诸药。诸药联合应用，发挥各自之长又补其不足，共奏益气温肺、祛风解表、散寒通窍之功。

研究表明，AR的发生主要由免疫细胞及其因子参与，通过调控程序性死亡配体-1（PD-L1）和其受体作用可影响辅助性T细胞17型/调节性T细胞（Th17/Treg）的平衡，从而缓解AR的病理特征[10]。研究表明，黄芪甲苷可能通过PD-L1途径治疗AR[11]。桂枝挥发油通过抑制IgE诱发的肥大细胞脱颗粒而达到抗过敏的作用[12]。细辛挥发油通过调控环氧化酶（COX）-2、一氧化氮合酶（NOS）等靶点发挥抗AR的作用[13]。桔梗皂苷D通过抑制核因子-κB（NF-κB）和丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路的激活，抑制白细胞介素（IL）-13诱导的鼻上皮细胞炎症因子表达而助于AR的治疗[14]。苍耳子配伍辛夷，为治疗鼻疾之要药，研究发现苍耳子水提取物可通过调节IL-4、IgE、干扰素-γ（IFN-γ）水平，发挥其治疗AR的作用[15]。辛夷在免疫调节方面发挥重要作用[16]，其成分辛夷脂素对过敏性毛细血管通透性有增强作用[17]。

本研究所纳入的患儿病程较长，符合AR反复发作、迁延难愈的临床特点。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，治疗后鼻腔分泌物EOS计数、IgE水平及中医症状积分均低于对照组，表明温肺止流丹合苍耳子散在调控患儿炎症介质及改善临床症状方面疗效确切，且优于鼻用糖皮质激素。随访6个月后，观察组复发率低，安全性高，说明温肺止流丹合苍耳子散治疗AR疗效肯定，值得临床推广应用。