重症患者导管相关性尿路感染的现状及研究进展

杨澜,李先辉,邢业英

重症监护病房(intensive care units,ICU)是收治危重症患者并给予监测治疗和护理的医疗场所,其收治的多为长期住院、病情严重且复杂、病种多变化快、伴有多种并发症、感染率和死亡率较高患者。重症患者多因生理功能受限、突发意识障碍、躯体功能障碍等需要通过导尿辅助尿液排出,但长期留置尿管可导致患者抗菌屏障减弱,尿道黏膜受压损伤,细菌入侵进而引起导管相关性尿路感染(CAUTI),影响患者预后甚至危及生命。与普通病房相比,ICU内患者CAUTI的致死率更高[1]。目前尚缺乏对重症患者CAUTI的针对性预防措施,本文对国内外重症患者尿路感染的现状、危险因素及防治对策作一综述,以期为重症患者CAUTI的预防和控制工作提供参考。

1 CAUTI现状

导管相关性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)是指患者留置尿管后或拔除尿管48 h内发生的泌尿系统感染,是常见的细菌感染之一。有研究[2-3]显示重症监护室导尿管的使用率高达77.07%,而CAUTI发病率占泌尿道感染患者的63.25%。全球每年超1.5亿人次会受到CAUTI的影响[4]。国外,CAUTI是主要的院内感染之一,其发生率约占医院相关性感染的30%,有65%～70%的患者通过预防可避免感染的发生[5]。樊虹雨等[6]对18 204例老年住院患者进行调查,结果显示,尿管千日感染率为10.19‰。CAUTI是第二大院内感染,仅次于呼吸道感染,其发生不仅增加了疾病治愈难度,还会延缓患者出院时间,消耗医疗资源,给患者带来额外经济费用,严重时甚至危及患者生命安全[7]。因此,如何有效预防和控制CAUTI发生是亟待解决的问题。

2 CAUTI的危险因素

2.1 患者自身因素 高龄、女性、格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分及合并基础疾病均是CAUTI发生的危险因素。CAUTI发生率随年龄增高呈逐渐递增趋势,其原因可能是随着年龄的增大,机体的各项指标逐渐弱化,尿道黏膜呈退行性改变,免疫力低抵抗力减弱,多数需长期卧床引起尿潴留,导致CAUTI发生[8]。CAUTI的发生还与性别有关,方少样等[9]对1 680例重症监护患者的尿管使用情况进行研究,结果显示,女性比男性更易发生尿路感染。由于女性尿道具有宽、短、直等特点,绝经后的女性性激素水平较低,尿道括约肌与男性相比较薄弱,加之女性尿道外口与肛门位置距离近,细菌进入阴道的可能性增大,使阴道的主要菌群发生改变,更易发生感染。ICU中不乏昏迷患者,其生活不能自理,常需导尿来监测24 h出入水量和完成其他生化检查。廖利萍等[10]对颅脑损伤患者构建的风险预测列线图中指出,GCS≤8分是该类患者发生CAUTI的危险因素。既往研究[11-12]发现合并糖尿病是患者发生CAUTI的危险因素,糖尿病患者发生尿路感染的概率约是普通患者的10倍。合并糖尿病患者的血液及尿液中血糖含量高,生理代谢紊乱,机体处于高糖环境,为细菌生长提供了条件,因此发生CAUTI可能性更高。

2.2 导尿管留置时间 导尿管留置时间与CAUTI发生率呈正相关。有研究[13]表明,尿管留置时间超过24 h,尿路感染的风险达50%,当留置时间超过72 h时发生尿路感染的风险高达90%。Clarke 等[14]发现尿管每多放置一天会增加3%～8%的菌尿风险。此外,还有研究[15]表明导尿管的插管次数与尿路感染的发生呈正比。重症患者住院时间长、病情重,尿管留置时间随之延长,患者必定会经历二次或多次插管,细菌可沿导管逆行到达膀胱并在其内大量繁殖,削弱尿道黏膜的屏障作用,进而引起尿路感染。因此,置管前严格按照留置导尿指征进行操作,置管后在患者病情允许的条件下早期拔除导尿管是控制感染的关键措施。

2.3 导尿管相关因素 导尿管在临床上以乳胶和硅胶材质居多,在预防CAUTI过程中选择合适的导尿管至关重要。Verma等[16]对留置乳胶导尿管和硅胶导尿管的人群进行观察研究,发现硅胶导管在细菌定植发生率和生物膜形成方面显著优于乳胶导管。此外,导尿管管型的粗细对CAUTI的发生也有一定影响。Binhas等[17]研究发现≥18 Fr的导尿管更易造成患者术后膀胱不适。导尿管最初选择适宜的最小型号,后续更换时依次递增导尿管型号,可有效预防和减少重症患者CAUTI及其他不良事件的发生[18]。因此,根据患者的体形、年龄及疾病情况选取合适材质及型号的导尿管,可在保障患者舒适度的前提下,将感染控制在最低范围内。

2.4 尿管维护 患者留置导尿术后需对导尿管进行管道维护。刘艺[19]对膀胱冲洗与导管相关性尿路感染之间的关系进行分析,结果显示,膀胱冲洗的感染率是未进行膀胱冲洗的2倍以上,可见膀胱冲洗是CAUTI发生的危险因素。若反复对膀胱及尿道进行冲洗,极易损伤膀胱及尿道黏膜,使致病菌沿冲洗液逆行,增加感染风险[20]。Fasugba等[21]研究发现,频繁更换囤积尿液的集尿袋也会引起尿路感染。其原因可能是集尿袋更换时增加了尿道与外界环境接触机会,使管道密闭系统开放,细菌趁机进入管道,从而增加尿路感染风险。

2.5 抗生素的使用 由于抗生素的滥用导致病原菌广泛具有耐药性,使患者原有的CAUTI难以治愈。研究[22]发现CAUTI的菌群以革兰阴性菌为主,其中以大肠埃希菌最为多见。刘静一等[23]经过调查发现,使用抗菌药物的种类超过2种是危重症患者发生导管相关性尿路感染的危险因素。因此,抗生素的合理使用对预防细菌的耐药性至关重要。

2.6 会阴护理质量 崔嬿嬿等[24]认为尿道口消毒护理不彻底是引发CAUTI的危险因素之一,尿道口消毒彻底和不彻底的感染率分别为17.03%和29.66%。在会阴护理时,手卫生的依从性低也是诱发CAUTI的影响因素之一[25]。相比于普通患者,重症患者留置导尿管的时间更长,因此,医务人员在会阴护理的过程中要严格落实无菌原则,避免CAUTI的发生。

3 CAUTI的防护对策

3.1 导尿管护理管理创新 护士与患者接触密切,往往能第一时间发现患者病情变化,但由于护士不能自主拔除导尿管,拔管前需医生开具拔管医嘱,这一过程可能会延误患者拔除尿管时机。王丹等[26]通过对503例患者调查研究发现,护士主导型多学科协作模式使CAUTI的发生率由3.27%下降至2.89%,可见该模式在预防CAUTI管理中效果显著。随着互联网+与临床的不断契合,计算机拔管提醒系统的开发可及时提醒医护人员对管道监测,缩短患者不必要的留管时长,从而降低感染率[27]。刘凯等[28]发现PDCA循环管理模式的应用可有效预防CAUTI的发生,且护理质量大幅提高。此外,有研究[29]表明,护士对CAUTI相关知识的掌握情况、服务态度及实践能力均对预防CAUTI具有积极作用。因此,在护理管理中,应根据医院实际情况,选择最佳的护理管理方案。同时,医护人员应提升自身的业务技术水平,熟练掌握重症患者从置管前到拔管后的一系列护理操作流程,严格遵守并执行无菌操作,规范手卫生;充分发挥护士的自主能动性,提高护理服务质量。

3.2 导尿管选择与固定 选择合适类型的导尿管。导尿管过粗,会增加管道与尿道间的压力,对尿道黏膜产生刺激,引起患者不适或膀胱痉挛;若导尿管过细,则容易堵塞管道,导致引流不畅,影响引流效果。任敏等[30]通过研究不同材质导尿管对患者发生尿路感染的影响发现,相同留置时间内,硅胶导尿管和乳胶导尿管尿路感染的发生率分别为16.36%和23.64%。因此,对于导尿管留置时间较长的患者,应尽量选择硅胶材质,可减少细菌生物的形成,减少CAUTI发生。此外,在导尿管固定方面,应采用高举平台法将导尿管外固定于大腿上方或上腹部,防止牵拉受压、损伤尿道等而致感染。

3.3 导尿后的护理 导尿管是一个密闭装置,频繁更换集尿袋使密闭系统开放,细菌容易沿导尿管逆行至膀胱,引起CAUTI,导致患者不适,病情加重甚至危及生命。集尿袋须放于膀胱水平以下不能与地面接触,过高容易使尿液回流,过低则容易污染。有研究[31]表明,随膀胱冲洗次数的增加,尿路感染率也随之增加,因此,不主张进行膀胱冲洗。在尿道口护理液选择方面,杨红梅等[32]比较了生理盐水与0.5%碘伏会阴护理的效果,结果显示,2者尿路感染发生率比较差异无统计学意义。所以,可使用生理盐水彻底清洁尿道口,这不仅增加了患者的舒适度,又可节省医疗资源。

3.4 尽早拔除尿管 医务人员应严格掌握拔管指征,尽量缩短留置导尿时间。许婷婷等[33]认为在膀胱完全充盈时拔除尿管,有助于拔管后顺畅排尿,降低再次感染概率。必要时可使用尿套、间歇导尿、防潮尿失禁垫及耻骨上膀胱造瘘等进行替代。医务人员需每日评估患者状况,帮助患者锻炼自行排尿。

3.5 环境消毒 环境消毒是预防医院感染的第一步,环境消毒不彻底极易引起交叉感染。赵丽华等[34]通过使用一次性消毒纸擦拭消毒,发现CAUTI发生率有所改善,医院感染发生率也大幅降低。因此,医院需加强重点科室的环境消毒管理,提高消毒质量,减少交叉感染发生。

3.6 健康宣教 徐莉[35]对上海地区留置导尿管的老年患者调查发现,患者每日饮水1 000～2 000 mL可减少CAUTI的发生率。患者多饮水,可增加尿量,稀释尿液,冲洗尿道,保持引流管通畅,以达到生理性冲洗膀胱,预防感染。定时协助患者更换体位,防止尿液积淀、结晶及结石[36]。患者应注意日常增加营养并进行适当运动锻炼,有助于提高机体的免疫力和抵抗力;培养自我清洁意识,会阴清洁时以无菌区到清洁区再到污染区的顺序进行清洁护理,保持会阴部皮肤清洁干燥,定期更换床单被褥,减少细菌感染;进行膀胱功能训练,包括盆底肌训练和排尿中断训练,降低CAUTI发生率。

4 小结

CAUTI严重影响患者的预后,预防和减少重症患者的CAUTI十分重要。医务人员应熟练掌握留置和拔除导尿管指征,积极参加技能培训,加强对CAUTI的预防。此外,应严格遵守无菌原则,做好导管维护,定期评估患者及导尿管情况,尽早拔除导尿管,缩短留置时间,做到早预防、早发现、早治疗。