黄祺
為应对2022年末的新冠感染高峰,上海市闵行区一家社区卫生服务中心将门诊分为两个部分,发热门诊接诊的几乎全部是新冠感染病人,普通门诊则接收其他患者。差不多以2023年的元旦为界限,发热门诊患者迅速减少,而普通门诊则开始排队。
当时医生们只是观察到了两个门诊量跷跷板一样变化的现象,并没有意识到元旦后就诊的一些病人,其实已经属于“长新冠”的范畴。
“长新冠”,是三年新冠疫情中诞生的新名词,指的是新冠感染确诊后出现的一种或多种症状持续或复发/缓解超过12周,且无法用其他原因来解释。“长新冠”可以累及呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统、内分泌系统、消化系统、泌尿系统等。研究显示,80%的新冠病毒患者至少患有一种长期症状。
总感觉“没好透”,是国内去年年末新冠感染高峰后很多人的体会。有的人咳嗽持续2周、4周,有的人发现自己莫名心跳加快,或者感到胸闷气喘。在本身患有基础疾病的老年人群中,“长新冠”带来的影响更大,有的老年患者甚至出现认知障碍。
新冠病毒自身的特性,使得它可以损伤人类所有器官,一部分人在感染新冠病毒后仍然留下长期的各种症状。“长新冠”成为一个新的医学问题。
目前“长新冠”的治疗主要是对症治疗。“长新冠”是否有釜底抽薪办法?专家认为,感染新冠病毒后一定要重视早期的抗病毒治疗,尽快抑制病毒的扩增并清除病毒,是避免“长新冠”发生最根本的方法。
最早关于“长新冠”的信息,来自海外,因为很多国家从2020年起经历了多轮新冠感染高峰,感染者基数决定了海外很早就发现了“长新冠”的存在。
美国有大量的病例报道,他们在三年疫情中因为反复感染或者某一次感染后,患上“长新冠”,一项美国的研究认为“长新冠”可能导致美国数百万人丧失劳动力。
国内“长新冠”受到重视,是在进入2023年后。
2月16日,主题为“‘长新冠’该如何科学应对”的线上讨论中,复旦大学附属中山医院感染科主任胡必杰、深圳市第三人民医院院长卢洪洲、中山医院感染科副主任潘珏、中山医院心内科副主任周京敏各自分享了对“长新冠”的认识。
胡必杰教授抛出的第一个问题就是:新冠感染高峰过去了,但因为“奇奇怪怪”的问题来医院就诊的人却多了。作为临床医生应该如何应对“长新冠”?
从这场讨论就可以看出,在国内医学界,如何应对“长新冠”已经是一个迫切需要解决的临床问题。
“今年1月2月到我们全科门诊来就诊的患者中,不少都可以定义为‘长新冠’。” 华山医院全科医学科主任黄延焱向记者介绍。新冠感染后长期“没好透”的人中,有年轻人也有老年人。“有些人会说自己感到胸闷、胸痛、咳嗽,患者做影像检查,从一些人的影像报告可以看到存在炎症后的反应。”
“长新冠”可以出现在人体各个器官,表现为各种各样不同的症状,因此一开始,很多“阳康”后还存在长期症状的患者,困惑于不知道该找哪个科室看病。
媒体对新冠后心肌炎的报道,让一些担心自己的心脏健康并且感觉心脏不适的人去医院就诊。黄延焱主任说,一些人做心电图、心肌酶检查,结果都在正常范围,但如果就诊人本身仍旧有不适的感觉,医生还是会考虑可能存在一些难以发现的心肌受损,会视临床表现及就诊者主诉给予适当用药,并且提醒患者多休息、减少运动量。
黄延焱主任说,存在基础疾病的老年人在感染新冠后,各种症状持续的时间会更长,“长新冠”的治疗更加棘手。老年人群中,睡眠紊乱、认知功能下降等症状很常见。还有一些老人,会有全身多处不适或者疼痛,但检查后并没有发现躯体疾病。医生会考虑是情绪问题带来的躯体表现。
从临床医生的角度,黄延焱主任认为“长新冠”是客观存在的,也是目前在全科门诊、老年科门诊中经常遇到的问题。
新冠感染后存在长期症状的人很多,而且“长新冠”可以出现在人体各个器官,表现为各种各样不同的症状,因此一开始,很多“阳康”后还存在长期症状的患者,困惑于不知道该找哪个科室看病。为了解决这个问题,很快,包括华山医院在内的各地很多医院都开设了新冠康复门诊,专门为“没好透”的患者提供服务。
深圳市第三人民医院院长卢洪洲。
2023年2月1日,民众在上海交通大学医学院附属同仁医院门诊排队等待挂号就医。
“长新冠”是因为感染新冠病毒而带来的长期影响,那么随着国内感染高峰的结束,“长新冠”问题会不会自然解决呢?卢洪洲教授近日接受《新民周刊》采访表示,尽管大规模的感染没有发生,但并不是说局部的新冠病毒传播不会出现。
卢洪洲教授展示了中国台湾地区最新的疫情统计数据。
2022年1月1日——2023年2月22日,台湾全省本土新冠感染病例共9902106例,2月23日新增病例为14387例,其中14083例为本土病例,304例为境外病例。 “并不是说新冠病毒消失了。”国内的新冠疫情,则还处在零星的、局部性的散发状态。卢洪洲认为,新冠病毒极其容易变异,因此必须加强监测,为未来的应对提供参考。
卢洪洲教授认为,只要有新冠病毒感染存在,那么“长新冠”的发生就一定存在。因此,必须要重视及时的干预,尽早开展抗病毒治疗。
中国的“长新冠”情况目前看没有国外报道的那么严重,原因是复杂的。主要是本轮感染高峰之前的两年多,中国新冠病毒感染者规模不大,而且感染者大多数都很快被发现并得到了及时的医疗干预,“长新冠”患者相对会比较少。本轮感染高峰后,“长新冠”问题才凸显出来。
卢洪洲教授介绍了目前医学界对“长新冠”的共识。
“长新冠”可以表现在各个器官系统,大家最熟悉的是呼吸系统。一些患者转阴后出现肺的纤维化,重症患者肺里产生血栓,这类病人呼吸功能的恢复需要比较长的时间。在心血管系统,常见的“长新冠”症状是心肌的炎症,最严重的情况是心肌传导神经被损伤后导致心脏骤停。这也是一些媒体报道的新冠康复后猝死的主要原因。
新冠病毒如果对脑部引发炎症,可能会导致认知力和记忆力下降,包括疲劳感增强。在消化系统,有些患者病毒转阴以后留下了不想吃东西等问题。
也有一些“长新冠”症状是普通人不太熟悉的,但医生却经常能碰到。比如尿路感染,患者感到尿频、排尿困难,这是因为病毒对尿肌功能造成了损伤。急性肾损伤患者也不在少数。
卢洪洲教授介绍,内分泌系统比较复杂,包括垂体、性腺,如果患者本身患有糖尿病,糖尿病会因为新冠感染而加重;也有一些人本身没有糖尿病,新冠感染以后可能出现糖代谢异常。新冠感染也会导致甲状腺的炎症,导致相应功能的改变。
相关的研究还发现,新冠感染对精子活力有影响,因此一般建议新冠感染后3至6个月后怀孕比较好。
另外,“长新冠”还会表现在皮肤上,比如炎症带来的产生末梢溃疡。
新冠病毒本身的特征,决定了它可以对全身各个系统发起攻击,而且留下长期的健康影响。
新冠感染是一种自限性疾病。这句话的意思是,免疫力健全的健康人通过自己的免疫系统,可以在8天左右的时间将体内的病毒清除,并产生抗体保护自己。但是,“自限性”并不是说感染不会给身体脏器带来损伤,因此,目前认为尽早借助外力——抗病毒药物来帮助人体清除病毒,是避免感染损伤的最好的方法。
新冠病毒虽然是一种新病毒,但应对的方法仍然是“老三样”:接种疫苗预防、提高自身免疫力、借助抗病毒药物清除病毒。
经过大浪淘沙,目前已经有多个抗病毒药物在全球获批上市,其中辉瑞的Paxlovid是上市时间最早、覆盖地区最广的抗病毒药物之一。
2022年2月11日,中国国家药监局按照药品特别审批程序,附条件批准辉瑞公司新冠病毒治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片组合包装(即Paxlovid)进口注册。2022年3月17日,2.12万盒进口辉瑞新冠口服药Paxlovid从上海入关,分发配送至吉林、上海、广东、福建、江西、山东、浙江和广西等至少8省、区及直辖市新冠救治临床一线。
这批最早进入中国的辉瑞抗病毒药物后来在各地较大规模的救治中,发挥了作用。此后,上海交大医学院附属仁济医院、深圳市第三人民医院等收治新冠患者比较多的医院,临床专家团队都对Paxlovid的临床效果进行了总结性研究,肯定了辉瑞小分子药物的安全性和有效性。
但最初,受限于新冠抗病毒药物供应量不大,广泛的早期抗病毒治疗并没有全面展开,在医院里,医生们都“省着用”。
卢洪洲教授说,如今抗病毒药物的供应量实现了充足,无论是进口抗病毒药物还是国产抗病毒药物,可及性都大大提高。“现在有药了,一定要重视早期的抗病毒治疗。我们用药物尽早抑制病毒的复制,没有病毒就没有损伤,这是一个浅显的道理。”
2022年末全国范围的感染高峰中,最初,抗病毒药物的供应曾非常紧张。但很快,上海、北京等地,抗病毒药物的使用前移到社区医疗卫生机构,其目的就是让患者感染新冠病毒后及时地接受抗病毒治疗。
《新民周刊》记者1月2日在上海闵行区虹桥社区卫生服务中心龙柏分中心看到,药房货架上就摆放着Paxlovid。医院方面介绍,医生根据患者病情评估后为患者开药,一开始居民不太了解这个药,后来通过科普宣传后,有些病人会主动询问是否能开辉瑞抗病毒药。
与两个月前相比,如今医疗机构新冠抗病毒药物的供应量更加充足,当初一药难求的现象早已消失。
卢洪洲教授认为,在药物可及性问题解决后,临床医生应该重视早期抗病毒治疗。最初,存在免疫功能缺陷和老年病人是抗病毒治療的优先人群,比如肿瘤患者、严重心脑疾病患者等,因为他们在遭受新冠病毒感染后更有可能发展为重症。但如今抗病毒药物供应充足后,普通人感染新冠后也应该考虑早期的抗病毒治疗。
国内感染高峰过去后,已经感染过一次的人如果未来再感染,是不是症状一定会更轻一些?卢洪洲教授认为,不能说一定更轻,因为每个人的身体状况、免疫系统情况都不一样,因此如果发生再次感染,仍然需要重视。
深圳市第三人民医院是疫情中深圳市主要收治新冠患者的医院。