改良Robocare管理模式在达芬奇机器人子宫内膜癌手术患者中的应用

丘燕敏 林月双 陆媛媛 丘丽玉

子宫内膜癌（EC）是妇科三大恶性肿瘤之一，与开腹手术相比腹腔镜手术具有术中出血少、手术和住院时间短以及术后疼痛轻、康复快等优点，使近十年妇科手术技术发生了革命性的变化[1]。由于达芬奇机器人辅助腹腔镜系统继承了腹腔镜手术创伤小、恢复快的优点，还具有超越人手活动的灵活性和3D视野清晰性及过滤人手抖动的稳定性等优势，近年来在妇科宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌等领域得到了进一步推广应用，使手术更大程度地改善患者术后生活质量。虽然机器人手术被视为最微创的新技术，但是由于患者对机器人的手术方式及子宫内膜癌相关知识不了解，同样会产生较重的焦虑恐惧负面情绪[2-3]。特别是传统的外科围手术期护理管理是以疾病常规护理为基础，缺乏流程化、标准化，工作中稍有疏忽，可能会出现疏漏，加重了患者的负性情绪，不利于术后康复。为了能更好地对患者实施围手术期全程管理，我院引进澳大利亚墨尔本Robocare全程护理模式[4]，并在此基础上进行优化，应用于达芬奇机器人子宫内膜癌手术患者，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以广西贵港市人民医院妇科进行达芬奇机器人子宫内膜癌手术的患者为研究对象，其中，2020年7月—2021年3月入选的31例患者为对照组；按照组间年龄、文化程度、疾病种类、癌症分期及手术方式匹配的原则，在2021年4—12月选择32例患者观察组。纳入条件：术前活检子宫内膜癌病理组织学诊断为子宫内膜癌的初次治疗患者。临床分期I～II期；心肺肝肾等重要器官功能正常。能进行正常语言沟通。排除条件：合并有卵巢癌、宫颈癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤等其他癌症；合并严重脏器功能疾病；已进行化疗、放疗或免疫等治疗；合并盆腹腔其他疾病或急性炎症反应；语言沟通障碍；低蛋白血症。两组患者的年龄、文化程度、疾病种类、癌症分期及手术方式比较差异无统计学意义，（P＞0.05）。本研究遵循知情同意及自愿原则，并经医院伦理管理委员会审核批准后实施。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取常规的妇科围手术期护理及转交接方法。入院后常规检查、心理评估及指导、手术部位皮肤准备，术前18:00—19:00分两次口服甘露醇清洁肠道，术前30 min按手术交接表常规交接，内容包括：患者基本信息、生命体征、皮肤、管道、排空大小便、管道情况、交接者签名。术后常规输氧、应用多功能监护仪监测生命体征变化并观察伤口和引流管引流情况。出院后一周内电话随访，内容包括腹部情况即腹胀、肛门排气、排便情况，阴道分泌物及尿管引流情况，饮食、睡眠、活动情况。

1.2.2 观察组 采用改良Robocare管理模式（表1）对患者进行围手术期的全程护理。具体实施措施：①组建Robocare管理团队。组长为妇科护士长（主任护师），负责改良Robocare管理模式方案的制订并与骨干共同讨论确定最终方案，组织实施。骨干成员负责方案讨论、实施，数据收集、统计、分析。②改良Robocare管理模式方案及流程清单的制订。澳大利亚Robocare管理模式[4]的核心内容主要是术前多学科（含护理、医疗、心理、理疗康复、医护患互动沟通会议）健康教育、术后电话支持和长期护士主导的电话随访。由于医疗体制管理的差异，该模式不能完全适合我国的护理管理，因此，医院借鉴Robocare管理模式并结合本院实际情况对管理内容进行改良优化，制定适合本院达芬奇机器人子宫内膜癌手术患者的围手术期管理模式。主要增加术前视频宣教、手术转交接项目、转送中防护、手术当天及术后1～3 d内重点病情观察内容、随访时间为术后1个月，并将内容细化形成流程清单（表1）。③人员培训。分级培训即妇科护士长- 护理骨干-护士，要求熟练掌握改良Robocare管理模式方案的具体内容和流程清单的使用，尤其对重点内容、关键环节进行重点讲解，经考核人人合格。④组织实施。按照改良Robocare管理模式清单流程内容逐项执行，完成后在相应条目上打钩并注明执行时间、签名。⑤质量控制。做好质控追踪，专人了解实施情况，现场指导，并对存在问题讨论整改，持续改进。

表1 达芬奇机器人子宫内膜癌手术患者“改良Robocare管理模式”流程清单

1.3 观察指标

（1）手术转送交接时间（术前、术后）：术前转送交接时间：从护士送患者到手术室至完成交接的时间；术后转送交接时间：手术室护士从手术室送患者回病房至完成交接的时间。

（2）漏实施项目发生率：手术部位标识、术中带药、通知禁食、肠道准备、会阴冲洗。

（3）患者手术后首次下床活动及首次肛门排气的时间。

（4）并发症发生率：包括含腹胀、肠梗阻、切口感染、会阴水肿、下肢水肿发生率。

（5）焦虑评分：干预前（入院第1天）及干预后（术前1天下午）采用焦虑自评量表(SAS)测评，正常:总分低于50分，存在焦虑:≥50分,分值越高程度越严重[5]。

（6）患者及手术室护士对病房护士工作满意度：采用自制满意度调查表，满分20分，分4个等级（非常满意4分、满意3分、一般2分、不满意1分），≥15分计“满意”，＜15分计“不满意”。患者满意度（即患者对病房护士工作满意）内容包括：护士的技术水平、服务态度、沟通能力及护士对疾病及机器人手术相关知识宣教、术后康复锻炼指导。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料组间率比较采用χ2检验，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术转送交接时间及漏实施项目比较

观察组术前、术后转送交接时间，漏实施项目率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

表2 两组手术转送交接时间及漏实施项目比较

2.2 两组手术后首次下床活动及首次肛门排气的时间、并发症发生率比较

观察组术后首次下床活动及首次肛门排气的时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组手术后首次下床活动及首次肛门排气的时间、并发症发生率比较

2.3 两组患者焦虑评分比较

两组患者干预前焦虑评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后焦虑评分均降低，组间比较观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组干预前后焦虑评分比较

2.4 两组患者住院时间及患者满意度比较

两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者满意度高于对照组，但组间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者住院时间、患者满意度比较

3 讨论

据澳大利亚学者报道[4]，Robocare全程护理模式是由护士主导开发的首先用于达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌手术的管理模式，能有效促进患者术后康复，但是其对手术日及术后3 d的病情观察内容欠详细，且国外医疗体制与国内不尽相同。国内赵宝珠等[6]学者首次将Robocare全程护理模式引进用于达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术患者，能有效促进术后患者快速康复，提高生活质量，但是未见有用于妇科达芬奇机器人手术的报道。为此，2021年医院妇科引进Robocare管理模式，综合其优点并探讨适合于达芬奇机器人子宫内膜癌手术患者围手术期的管理模式，通过增加术前沟通及视频宣教、手术转交接项目、转送中防护、手术当天及术后1～3 d内重点病情观察等内容，并设计时间节点和签名项目，使流程清单内容更详细、明了。

本研究结果显示，观察组漏实施项目数明显少于对照组；手术前后转送交接时间均短于对照组，说明该模式更能有效减少或避免漏实施项目的情况发生，从而缩短手术转送交接时间，提高护理工作效率。该模式通过将日常工作内容清晰地列出关键的环节、步骤和措施，环环相扣，让护士在工作中有据可依，按流程清单的项目逐项执行并打钩、签名，减少来回折返时间；能及时警醒低年资护士因知识储备不足、工作忙碌或注意力不集中等原因导致护理不当或遗漏实施项目，还可以避免高年资护士凭工作经验、惯性思维及对新技术护理掌握不足出现的护理缺陷，从而减少护理安全隐患，提高护士工作效率对病房护士的工作满意度[7-9]。

患者满意度是反映护理质量重要指标之一，也是促进护理质量持续改进有效途径[10]。尽管妇科达芬奇机器人手术被视为最微创的新技术，但患者对机器人手术方式及疾病相关知识不了解，也会产生不同程度的负性情绪。研究结果表明，两组入院时均有不同程度的焦虑，通过个性化心理干预，两组焦虑评分均有所下降，且观察组效果明显优于对照组；观察组患者术后首次下床时间及肛门排气时间均短于对照组，说明患者入院后即进入妇科达芬奇机器人微信群，通过对视频和文字资料学习，让患者清晰了解康复目标和措施，帮助其掌握康复相关知识与技能；另外，术后在护士指导下继续进行康复锻炼，能有效促进肠功能恢复；实施全程管理模式有助于帮助患者缓解症状困扰和负性情绪，积极参与术后快速康复活动中，从而能够达到快速康复的目的[11-15]。

目前医院HIS系统尚未嵌入“改良Robocare管理模式”流程清单，仍需打印清单放在病历上，实施时要找病历记录实施情况较费时。医院已在两个科室试点使用掌上电脑，期待将流程清单嵌入HIS系统使用掌上电脑后将提高护士工作效率。另外，两组住院时间及并发症发生率区别不明显，可能与观察病例数较少有关，有待今后加大观察例数得到更完善的数据以为临床护理工作提供参考。