护理专案改善活动对结核病患者服药依从性及自我护理能力的影响

熊晓英

我国是22个结核病高负担国家和7个耐药结核高负担国家之一[1]。结核病的临床治疗时间较长，首次治疗肺结核的时间超过6～8个月，存在耐药情况的患者服药时间可达24个月[2]。患者受经济条件以及医院资源环境的影响，一般住院时间在15～30 d，院内患者得到护士的全程治疗监督，因此依从性较好。但患者离院后由于缺少医护人员的直接管理，部分患者可能因药物不良反应较大而出现少服或漏服药物，影响疾病的治疗与巩固效果[3-4]。依从性直接影响结核病的治疗与转归，因此如何提高结核病患者的院外服药依从性与自我管理能力是一个备受关注的问题。面对结核病患者管理的现状及问题，本研究从“人、机、物、法、环”5个方面出发，探索问题出现的原因，并探讨结核病患者建立护理专案改善活动对患者服药依从性及自我护理能力的改善效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021年1—11月广州医科大学附属第四医院诊治的结核病患者120例为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组与对照组，各60例。纳入条件：患者符合临床肺结核诊断标准；患者出院时符合出院标准；能够接受长期院外随访管理；患者对本研究知情同意，配合良好。排除条件：患者因寻求更好治疗转院；合并其他器官系统严重疾病；合并严重精神、智力障碍，意识不清，不能正常交流；文化程度低，无法配合量表评估；合并消耗性疾病；存在影响营养吸收的胃肠道疾病重症。对照组男52例，女8例；年龄24～72岁，平均55.84±13.02岁；病情：进展期14例，好转期36例，稳定期10例。观察组男42例，女18例；年龄16～75岁，平均49.08±13.32岁；病情：进展期13例，好转期35例，稳定期12例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 患者采取常规护理管理：①资料保存：患者出院日进行一般资料的登记与保存，评价自护能力与主治医生共同制定院外管理方案。②健康宣教：对患者进行常规结核病自我管理宣教，发放自制结核病健康教育手册。③每月一次到结核门诊就诊时接受随访或院外随访：通过电话、家庭随访等方式对患者的病情进展、用药、心理、生存质量等进行了解与分析，解答患者问题，发现院外管理问题并给予纠正。每两周进行1次随访，每次30 min。

1.2.2 观察组 患者实施护理专案改善管理，具体如下。

（1）组建干预小组：包括护士长 1 名、护士 3名、医生2名，护士长负责护理门诊整体管理， 督导改善项目实施和考评、护士负责门诊健康教育及随访管理。医生负责评估化验结果及调整用药。

（2）原因分析：剖析服药依从性及自我护理能力差的原因。护理专案改善小组成员于 2019 年 8月通过“头脑风暴”“鱼骨图分析法”“根本原因分析法”，围绕结核病患者“服药依从性及自我护理能力差”展开原因分析，共确定20个影响因素。2019 年 10 月由护士长、护士及 1 名医生在本院观察患者诊疗情况，对患者进行半结构访谈，对原因进行了调整：①医疗人员。未能对患者强调服药与自我管理的重要性，缺乏专人专科护士的指导与监督。②患者。容易忽略服药与自我管理的重要性，在疾病治疗、饮食管理、心理调整方面表现较差。③环境。无随访管理系统软件。④方法。没有记录患者疾病治疗与随访的相关信息。缺乏对患者服药与自我管理的指导与深层次随访管理干预的评价与质控。⑤材料。健康教育相关资料与工具不足，缺乏健康宣教视频、PPT与相关纸质资料。经小组内讨论与分析，最终确定上述5个原因，并依据原因制定相应的改善措施。

（3）专科门诊及护理：制定标准化的诊疗与健康教育流程及考核标准，护士长监控护士的护理干预情况，评估护理质量，实现护理质量的不断提升。

（4）患者自我管理行为差：建立并规范个人档案及数据库录入方法；要求患者每月复诊 1 次，建立复诊警示系统，复诊前 3 d 进行短信提醒；对超过1周未复诊者，进行电话随访。

（5）院外随访评估及专业指导：①在健康教育过程中依据患者的个人特征进行个体化教育，中青年患者采取网络化+视频教学为主，图文材料教学为辅助的教学形式；老年人采取图文纸质材料为主的宣教模式，电话沟通宣教为辅助。把控健康宣教的时间，首次聊天式评估（≤30 min），再次结合评估及检查结果进行指导（≤15 min）。②微信公众号 5 次/周按“了解结核病、生活习惯改善、药物常识”3个板块内容进行消息推送，并与患者留言互助；建立医护患微信群，发掘 “内行”患者，鼓励患者进行“患患互助”；通过问卷收集患者的健康教育需求，每 2 个月进行 1 次集体健康教育。

（6）健康教育材料：①制作宣传手册不同疾病阶段的公共教育课表，并制作生动易懂的幻灯片、视频，教育内容包括基础知识、随访重要性、用药护理、自我护理等。②制作统一健康教育文件及工具，帮助患者理解实施。③微信公众号中定时（每日8:00，12:30，19:30）发送服药提醒，并督促患者主动填写服药情况，完成服药打卡。未及时打卡的患者发送微信消息提醒 ，不回复消息的患者电话通知其服药。患者可以通过监管次搜索形式在公众号中检索相关知识，也能通过在微信群中对医护人员提出问题，也可以在就诊时微信群中与其他结核病患者进行治疗经验与心得体会交流；每月对所有患者进行结核病服药与自我管理问卷调查1次，对服药与自我管理欠佳得分低于60分的患者进行一对一的院内、电话或微信网络化辅导1次，以提高患者的服药依从性及自我管理水平。

1.3 评价指标

（1）服药依从性：干预前及干预后6个月使用Morisky 问卷[5]对患者的服药依从性进行调查，总分0～4分，得分越高则依从性越差。

（2）自我护理能力：干预前及干预后6个月使用自我护理能力量表（ESCA）[6]，该量表分值0～172分，得分越高则自我护理能力越强。

（3）病耻感：使用结核病相关病耻感量表[7]评估患者病耻感，量表采取4级评分法，其中他人贬低分值11～44分，自我负面感受分数12～48分。得分越高病耻感越强。

（4）生活质量：使用肺结核患者生存质量测定量表[8]对两组患者干预前及干预后6个月的生活质量进行评价。量表中包括消极、治疗、歧视感、疾病生理、治疗经济等共8个维度，38个条目，采取5级评分法，得分越高生活质量越好。

1.4 数据分析方法

采用 SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后服药依从性比较

干预前，两组患者服药依从性评分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组服药依从性评分均明显降低，表明两组的依从性均有所改善，但观察组依从性得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后服药依从性比较（分）

2.2 两组患者干预前后自我护理能力评分比较

干预前，两组自我护理能力量表各维度得分，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组自我护理能力量表各维度得分均明显升高，表明两组患者自我护理能力均有所提升，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后自我护理能力评分比较（分）

2.3 两组患者干预前后病耻感评分比较

干预前，两组患者病耻感得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组病耻感得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后病耻感评分比较（分）

2.4 两组患者干预前后生活质量评分比较

干预前，两组患者生活质量各维度得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者生活质量明显改善，生活质量各维度得分均升高，但观察组得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量评分比较（分）

3 讨论

结核病为慢性病，具有传染性，对患者身体健康威胁较大[9]。且结核病的病情相对复杂，治疗时间偏长，长期治疗容易造成患者精神压力持续性加重，对患者的治疗依从性、积极性及治疗效果造成负性影响[10]。因此在对结核病患者进行临床治疗的同时，还要关注患者的心理健康问题，如何提高患者在疾病治疗中的依从性与自我管理能力是结核病患者管理中的关键问题。既往研究[11]中认为肺结核患者会因自身安危、疾病传染性等产生自卑、焦虑等心理应激反应，加上药物使用期间不良反应、疾病认知程度低、病情反复等因素，依从性下降。延续性护理将护理从院内引入家庭的一种护理模式，能够依据患者的自身状况实施合理调整，有利于提高医疗干预效果并节约医疗资源，减轻患者因疾病恢复不良增加治疗费用的风险，还能够有效提高患者的依从性[12]。本研究在结核病患者中开展护理专案改善活动，效果满意。

3.1 护理专案改善活动对患者服药依从性及自我护理能力的影响

研究结果显示，观察组患者的服药依从性评分低于对照组，自我护理能力评分高于对照组，表明护理专案改善活动能够提高结核病患者的服药依从性与自我护理能力。护理专案改善活动建立改善小组，通过医护合作、小组协作的方式提高干预的全面性、系统性与专业性。沈斌等[13]的研究认为小组合作负责制管理为医患、患者之间搭建了良好的交流合作平台，能够充分调动与发挥患者的责任与潜能，消除患者与家属对结核病的恐惧，提高家属的配合程度，从而改善患者行为管理能力与治疗依从性。本研究中组建管理小组，为患者建立微信群组沟通平台，增强“患患互助”，也能过起到提升医患、患者之间交流效率的效果。此外研究采取了“头脑风暴”“鱼骨图分析法”对影响患者依从性及自我护理能力的因素展开研究，能够更好实现针对性干预。既往研究[14-15]也证实“头脑风暴”“鱼骨图分析法”能够帮助管理小组成员敞开思想，促进大家产生新的想法与观点。在原因分析后，制订了相应的对策，提升护理考核质量，建立个人档案，应用复诊警示系统，实施个体化健康教育及院外随访管理，构建医—护—患微信沟通平台，实现护理质量、患者认知、随访管理、患患互助交流、药物使用多方面提升，从而提高患者的依从性与自我护理能力。

3.2 护理专案改善活动对患者病耻感与生活质量的影响

结果发现，观察组患者的病耻感程度下降，生活质量水平明显提升，表明护理专案改善活动对能够降低患者的结核病病耻感，提高结核病病后生活质量。护理专案中实施个体化健康教育，对年轻人实施多媒体宣教为主，老年人以纸质材料宣教为主的宣教方案，实现了宣教方案的适应性应用，能够更好地提高患者的基本认知度。而研究鼓励患者进行“患患互助”，通过患者间的交流降低患者的患病孤独感，同时通过经验分享让患者学会如何面对结核病的“传染性”与其他的“歧视行为”，降低患者的病耻感。护理专案改善活动对患者的自我管理行为进行管理，实施专业的院外随访评估与指导，设立公共教育课堂，同时实施微信网络干预让患者拥有寻求帮助及与其他患者交流的平台，多途径综合管理能够使患者拥有更高的生活质量。贾彦梅等[16]的研究也认为患者团体心理干预能够降低结核病患者的病耻感，并改善患者生活质量，与本研究观点相似。

综上所述，护理专案改善活动有利于提高患者的服药依从性、自我管理行为及生活质量，降低患者病耻感。本研究虽然获得一定成果，但研究样本量较少，不能完全排除研究结果的偶然性，未来还需继续扩大研究，不断论证研究方案的科学性及有效性。此外，肺结核为呼吸道传染病中的一种，对于其他的呼吸道传染病患者也可采取同法管理，且作为慢性病管理的一种有效工具与方案，在其他的慢性病患者管理中亦可应用，因此未来还可探索该方案在不同疾病患者中的应用价值，以获得更大收益。