急性缺血性脑卒中合并未破裂颅内动脉瘤病人早期介入栓塞治疗与预后的关系

曾明礼，陈绍华，王 瑶，刘小梅

急性缺血性脑卒中病人多存在动脉粥样硬化、血压高、血液黏度增加等，病死率与致残率较高。颅内未破裂动脉瘤(unruptured intracranial aneurysm，UIA)具有蛛网膜下隙出血风险，死亡率较高[1]。研究表明，约25%的颅内动脉瘤破裂的病人死亡，存活的病人常伴随永久性神经功能缺损，急性缺血性脑卒中合并UIA的发生率明显高于普通人群[2]。急性缺血性脑卒中发病后需积极进行抗栓治疗，包括静脉溶栓、降脂、血管介入等方式，合并UIA可使治疗难度增加，上述治疗措施是否会增加UIA破裂风险、影响脑卒中预后，仍待临床探讨。有研究指出，动脉瘤年破裂风险>0.3%时，保守治疗获益率低于干预性治疗[3]。介入栓塞是治疗颅内动脉瘤的主要手段之一，研究显示，UIA采用血管介入治疗可降低死亡率[4]。急性脑梗死预后的影响因素包括生理学、心理学、遗传学等因素，使用溶栓治疗期间有可能增加动脉瘤破裂风险[5]，但目前有关急性缺血性脑卒中合并UIA的预后研究较少。本研究采用Logistic回归模型筛选影响急性缺血性脑卒中合并UIA的危险因素，探讨急性缺血性脑卒中合并UIA早期介入栓塞治疗与预后的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月—2019年10月我院收治的203例急性缺血性脑卒中合并UIA病人的临床资料，年龄36～85岁，其中，男111例，女92例。病人住院期间进行常规治疗，即抗血小板聚集、营养神经、溶栓、介入栓塞、改善微循环等，密切观察生命体征。采用改良Rankin评分量表(mRS)评价病人预后情况，根据病人症状严重程度分为7个等级，分别计0～6分，分值越高预后越差，评分0～2分作为预后良好组，共141例；评分3～6分作为预后不良组，共62例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①发病后24 h内入院，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]中的相关诊断标准；②住院病史、病程记录完整；③入院时动脉瘤未破裂。排除标准：①造影剂过敏；②合并颅内肿瘤、血管炎者；③妊娠期或哺乳期妇女；④合并精神障碍者。

1.3 方法

1.3.1 资料收集 查询病人住院病历档案，记录病人性别、年龄、脑卒中家族史、高血压、吸烟史(吸烟≥5年)、饮酒史(饮酒≥5年)、脑梗死分型[心源性脑栓塞(CE)、大动脉粥样硬化型(LAA)、小动脉闭塞型(SAA)、其他类型]、治疗方式(保守治疗、溶栓治疗、早期介入栓塞治疗)及收集动脉瘤的个数、瘤颈大小、规则程度。收集两组病人空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。

1.3.2 影像学检查 采用3.0 T超导磁共振(美国通用电气公司生产)行头颅MRI-3D-TOF-MRA检查，以确定梗死部位与体积，若病人已进行全脑血管造影(DSA)脑血管造影检查，则以该检查结果为准。动脉瘤1个为单发，>1个为多发。颅内动脉瘤位置包括颈内动脉、椎基底动脉、大脑前动脉、前交通动脉、后交通动脉、大脑中动脉、大脑后动脉。

1.3.3 随访 出院后，通过门诊、电话等方式对病人实施6个月随访。所有病人均有完整的出院后6个月随访记录情况。

2 结 果

2.1 急性缺血性脑卒中合并UIA病人预后不良发生情况及临床资料分析 203例急性缺血性脑卒中合并UIA病人有62例为预后不良，预后不良发生率为30.54%(62/203)。临床资料分析结果显示，预后不良组年龄、瘤颈大于预后良好组，差异均有统计学意义(P<0.05)；高血压、饮酒史、瘤体不规则占比高于预后良好组，差异均有统计学意义(P<0.05)；早期介入栓塞占比低于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 急性缺血性脑卒中合并UIA病人预后不良的单因素分析

(续表)

2.2 急性缺血性脑卒中合并UIA病人预后不良的Logistic回归分析 将单因素分析有统计学意义的变量[年龄、高血压(否=0，是=1)、饮酒史(否=0，是=1)、治疗方式(保守治疗=0，溶栓治疗=1，早期介入栓塞=2)、瘤颈大小、规则程度(规则=0，不规则=1)]作为自变量，是否出现预后不良作为因变量，Logistic回归分析结果显示，年龄、高血压、瘤颈大小是急性缺血性脑卒中合并UIA病人预后不良的危险因素(P<0.05)，早期介入栓塞治疗为保护性因素(P<0.05)。详见表2。

表2 急性缺血性脑卒中合并UIA病人预后不良的Logistic回归分析结果

2.3 急性缺血性脑卒中合并UIA病人不同治疗方式动脉瘤破裂出血发生率 进行早期介入栓塞治疗的病人6个月内无破裂出血，进行保守治疗的病人破裂出血率最高，3种治疗方式比较，差异无统计学意义(Z=3.162，P>0.05)。详见表3。

表3 急性缺血性脑卒中合并UIA病人不同治疗方式动脉瘤破裂出血发生率

3 讨 论

颅内动脉瘤为神经系统常见疾病，急性缺血性脑卒中合并颅内动脉瘤使治疗难度增加，由于需在脑梗死时间窗内行静脉溶栓、抗血小板、抗凝等治疗，导致预后的不确定性风险升高[7]。但也有研究表明，治疗时间窗内的急性缺血性脑卒中并颅内动脉瘤病人进行溶栓治疗不会增加动脉瘤破裂出血风险[8]。颅内动脉瘤与缺血性脑卒中有共同的病理生理基础，有研究指出，颅内动脉瘤的形成与年龄、高血压、吸烟、饮酒史、家族史等相关[9]。另有研究指出，女性、年龄、高血压是颅内动脉瘤形成的危险因素，瘤体的增大可升高破裂风险[10]。筛选出急性缺血性脑卒中合并未破裂颅内动脉瘤的预后不良的危险因素，有助于更合理的确定临床治疗方案。

本研究结果显示，203例急性缺血性脑卒中合并UIA病人预后不良发生率为30.54%(62/203)，预后不良发生率较高，但低于吴璇等[11]的研究结果(35.4%)。预后不良差异可能与样本量的选取相关。本研究对影响预后不良的危险因素进行筛选，Logistic回归显示，年龄、高血压、瘤颈大小是影响UIA病人预后不良的危险因素，且年龄每增加1岁预后不良风险增加1.066倍，年龄与预后不良风险呈正相关，与既往报道一致[12]。高血压为血管疾病，是脑卒中的高危因素，病人伴随动脉粥样硬化，使血流受阻，血液黏度升高，对血管产生的压力显著升高，从而影响血流动力学[13]。血液流动可影响血管壁侧压力，血流异常时可引起机械压力、冲击。研究表明，血流动力学改变是颅内动脉瘤发生的危险因素，可影响脑卒中预后[14]。本研究结果还显示，合并高血压相比未合并高血压病人预后不良风险升高3.763倍。Backes等[15]研究指出，瘤颈大小、瘤体规则程度为动脉瘤破裂风险的影响因素。瘤颈较大、不规则可增加急性缺血性脑卒中合并UIA病人预后不良发生率。本研究结果显示，瘤颈每增加1 cm预后不良风险升高2.759倍。原因可能是：动脉瘤瘤颈越宽血流量可能越大，应力梯度越复杂，压缩弹簧圈而引起复发。

未破裂动脉瘤的处理方式包括开颅夹闭、保守治疗、介入栓塞。既往研究显示，药物保守治疗可降低复发性缺血事件的发生率，阿司匹林等药物进行抗血小板聚集治疗可抑制动脉瘤内血小板活化引起的炎性级联反应，降低颅内动脉瘤破裂率，但药物保守治疗适用症范围较小，相比手术治疗颅内动脉瘤破裂率较高[16]。有研究显示，开颅夹闭术后破裂出血发生率最高，介入栓塞术后破裂出血发生率最低，但组间差异无统计学意义[17]。国外报道显示，夹闭术后病人6个月内死亡率高于介入栓塞术后[18]。本研究显示，预后不良组早期介入栓塞占比低于预后良好组，介入栓塞为预后不良的保护因素，且术后6个月内无破裂出血病人。但开颅夹闭手术与介入栓塞手术各有利弊，动脉粥样硬化、瘤颈钙化病人应选介入栓塞治疗方式，对于瘤体<3 mm且为宽颈动脉瘤、动脉瘤压迫周围神经及功能区等病人应选择开颅夹闭手术。

综上所述，年龄、高血压、瘤颈大小与急性缺血性脑卒中合并UIA病人不良预后相关，早期介入栓塞为预后不良的保护因素，可降低UIA破裂出血风险。但本研究样本量较少，单中心选取的病人代表性较差，且仅观察术后6个月病人情况，随访时间较短，后续可扩大样本量，进行多中心、大样本研究，减少结果偏倚。