“健康娄底”视域下基层医疗服务能力提升路径

左 学,陈善正,李 昶,龚 平,陈玉桃

(1.娄底职业技术学院,湖南 娄底 417000;2.娄底市中心医院 普通外科,湖南 娄底 417000;3.吉首大学 医学院,湖南 吉首 416000)

健康是幸福之基,人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志,党的二十大做出了实施“健康中国”战略的重大决策部署。 “健康娄底”作为“健康中国”行动的一部分,目标是促进娄底市全民健康的政策体系更加完善,全民健康素养水平大幅提升,健康生活方式基本普及,健康公平基本实现[1],这充分体现了市委、市政府对维护人民健康的坚定决心。 基层医疗卫生机构作为维护人民健康的“守门人”,承担着基本医疗、公共卫生服务等职能,应为保障百姓健康发挥重要作用。 然而,随着我国社会、经济的快速发展,我国医疗卫生体系呈现“倒金字塔”结构,城市大型三甲医院集中了绝大多数的优质医疗资源,患者人满为患,“一号难求”“一床难求”,而基层医疗机构却病源稀少,门庭冷落,业务水平和服务能力明显下降,无法满足人民群众日益增长的健康需求。 本文通过对娄底市域内基层医疗卫生机构进行实地调研,发现基层医疗机构存在的问题,并以问题为导向,就如何深化医疗服务供给侧改革、提升基层医疗服务能力、增强居民就医获得感等方面做了一些有益的探索。

一、娄底市基层医疗卫生机构现状与存在的问题

(一)基层医疗卫生机构现状

改革开放以来,娄底市医疗卫生事业得到了快速发展。 截至2022 年末,娄底市有医疗卫生机构4 285 个,其中医院131 个,乡镇卫生院72 个,社区卫生服务中心18 个,村卫生室3 137 个,诊所、卫生室、医务室893 个,妇幼保健机构6 个,疾病预防控制中心6 个;卫生技术人员2.66 万人,其中执业医师及执业助理医师1.13 万人,注册护士1.13 万人;医院床位数2.31 万张,乡镇卫生院床位数0.6万张[2],基本建成了以县(区)人民医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的基层三级卫生服务网络。 这些基层卫生机构初步发挥了方便群众就医的作用。

(二)基层医疗卫生机构存在的问题

为探寻提升基层医疗卫生机构服务能力的有效途径,2021 年8 月至2022 年4 月,课题组对娄底市域内基层医疗卫生机构进行了实地走访、调查。调查发现,受娄底市经济社会发展水平的影响,全市基层医疗卫生机构提升难、发展难的问题仍较为突出,民众对其医疗服务能力不满意,信任度不高。

1.基层医疗卫生机构基础设施落后、设备配置陈旧

近年来,虽然娄底市各县(区)人民医院与城区社区卫生服务中心的基础设施与设备有了明显改善,但大多数乡镇卫生院和城区外的社区卫生服务中心仍然是“规模小、布局散、实力弱”。 这些医疗卫生机构占地面积与业务用房面积狭小、发展空间不足,医疗设备陈旧老化或配置不全、故障频发,有些乡镇卫生院甚至还在使用已经被淘汰的设备,这些都难以支撑临床业务发展需求。

2.基层医疗卫生资源有待进一步优化整合

一些常见病、多发病患者仍习惯性地集中到综合性大医院就诊,基层医疗卫生机构病源不断流失。 在各级卫健部门为实施分级诊疗采取了各种措施、且基层医疗卫生机构数量占据绝对优势的情况下,综合性大医院的病源虹吸效应依旧非常明显,分级诊疗并没有真正落到实处。

3.基层医疗卫生人才资源有限,总体素质较低

调查数据显示娄底市中心城区三级医院集中了大量的优质医疗卫生人力资源,而农村医疗卫生人力资源短缺、整体素质偏低,特别是较偏远的乡镇卫生院的医务人员不仅总量不足、年龄结构老化,而且学历层次偏低、技能水平不高,这些医务人员学历以专科及以下居多,全日制本科少见,专业技术职称也以中级及以下为主。

4.基层医疗卫生机构保障机制不畅,运行困难

从2012 年4 月开始,娄底市医保付费方式实行医疗费用总额控制管理办法,患者在综合性大医院平均每次看病的费用明显高于基层医疗卫生机构,而乡镇卫生院、社区卫生服务中心医疗资源少,患者平均每次看病费用低,相应地医保基金分配给基层医疗卫生机构的额度普遍偏低,医保资金总量少。 尽管近年来医疗服务价格调整后有所上升,但与此同时受药品零差价销售、医用耗材集采的影响,基层医疗卫生机构总体业务收入不增反降,收支结余显著减少。 相当比例的基层医疗卫生机构难以通过医疗服务的收入来弥补财政补偿的不足,亏损现象较为普遍。

二、存在问题的原因分析

(一)公共财政投入不足

新医改实施以来,尽管国家逐年增加了对基层医疗卫生机构的公共财政投入,但受娄底市经济发展水平的制约,市、县(区)相关配套资金投入仍捉襟见肘,少数地方甚至存在专项资金被挪用的现象,医疗卫生机构经费不足,很大程度上制约着基层医疗卫生机构的建设与发展。

(二)分级诊疗并没有真正落到实处

随着农村“空心化”现象不断加剧,部分乡镇卫生院与村卫生室业务量不饱和,卫生资源相对闲置;而城市社区卫生服务机构、卫生技术人员及床位数均严重不足,其服务能力满足不了人民群众的健康需求,居民的信任度和满意度不高。

(三)基层卫生人员业务水平不高

在社区卫生服务中心和乡镇卫生院,全科、儿科、妇科、急救等专科医师十分紧缺。 受工作生活条件、薪酬待遇、职业发展前景等因素影响,基层工作岗位缺乏吸引力,加之参加培训提升自我的机会不多,基层医疗卫生人员存在“招不来、留不住、用不上”的现象,临床骨干医师大量流失,部分乡镇卫生院甚至已经没有执业医师[3]。 基层卫生人力资源的弱化,直接体现在当地医疗卫生服务能力不高上,也限制了卫生服务的开展。

(四)基层医疗卫生机构普遍存在重公共卫生、轻医疗的思想

基层医疗卫生机构普遍存在重公共卫生、轻医疗的思想,在奖金补助多、风险小的公共卫生服务方面投入的人力、物力较多,而其基本医疗服务能力受人员、技术、设备的制约呈逐渐弱化趋势。 医疗服务功能的弱化导致部分基层医疗机构改革发展的意识和信心不足,绩效考核流于形式,“大锅饭”现象和平均主义回潮,存在等、靠、要的消极应付思想,基层医疗卫生事业发展面临极大的挑战。

三、提升基层医疗服务能力的路径

(一)完善基层医疗卫生机构建设

1.优化规划设置,合理配置卫生资源

娄底市相关部门应着眼于全市医疗服务体系,准确把握各级医院的功能定位,从全局上对医疗资源配置进行结构性调整。 截至2022 年6 月,娄底市中心城区共有4 家三级医疗机构,其中娄底市中心医院是全省五大区域医疗中心之一。 下一步娄底市医疗卫生事业的发展重点应是强基层、补短板、优布局,促进医疗卫生工作重心下移、服务资源下沉。 娄底市应按照“因地制宜、合理布局、方便群众、便于管理”的原则[4],从放宽医疗市场准入、促进社会资本规范办医、引入优质医疗资源等方面做文章,娄底市应优先规划建设好基层医疗机构,推进医疗服务供给侧改革,不断充实基层医疗卫生机构的人力、物力、财力资源,打通居民就医“最后一公里”,方便群众就近就医,推动实现“小病不出村,大病不出县”的目标。

2.增加财政投入,全面夯实基层医疗服务基础

各县(区)级政府相关部门要综合考虑区域内医疗卫生资源、服务半径、服务人口等因素,调整卫生经费结构,加大人、财、物资源整合和要素聚集,建立持久、有效、稳定的财政投入机制,确保基层医疗发展的充足经费。 要依据娄底市经济、社会发展水平,大力实施基层医疗机构服务能力提升工程,规划建设好县(区)域医疗次中心,加强娄底市社区医院、乡镇卫生院、村卫生室基层设施与规范化建设,加大医疗用房和设施设备投入,切实改善基层医疗卫生机构基础设施条件,进一步补短板、强弱项,促进基层医疗机构硬件的提质升级。 基层医疗卫生机构应合理使用政府卫生支出,重点向人员薪酬、补贴、设备等方面倾斜,在人才培训、媒体宣传、信息技术设备升级等方面予以适当安排,促进基层医疗良性发展。

3.建设紧密型医联体,共享区域内医疗资源

2017 年4 月,国家全面启动多种形式的医联体建设试点工作,医联体在推进优质医疗资源下沉、优化卫生资源配置、提升基层医疗服务能力等方面产生了积极作用,对分级诊疗实施有着重要的推动意义。 娄底市中心城区的4 家三级公立医院全部参与了医联体建设,组成了医联体或联盟关系,一定程度上促进了优质医疗资源纵向流动。 只有进一步深化、完善医联体建设,构建紧密型医联体、利益共同体,做到既“连体”更“连心”,共享区域内优质医疗资源,才能更好地满足人民群众的健康需求。 一是建立统一的医联体管理、运行和利益分配机制,实现资源、信息互联互通,鼓励上级医院学科、专家下沉,基层医院医生去上级医院轮训学习,共享医疗技术和人才资源。 二是建立医联体内部质量控制体系,规范诊疗流程和服务模式,实行扁平化、同质化管理。 三是优化医联体内双向转诊运行机制,制定转诊标准,优化转诊流程,明确转诊过程中各医疗机构的责任义务,保持双向转诊通道顺畅有效,确保居民医疗服务的连续性和安全性[5]。 同时,政府部门要加强对医联体建设的监管,建立促进优质资源下沉的考核和激励机制,鼓励上级医院通过下沉人员、技术,帮助下级医院真正提升本领,实现各级医院的功能定位,满足居民多元化的基本医疗卫生服务需求。

(二)加强基层人才队伍建设

1.建立激励机制,推动优质医疗卫生人才下沉

基层医疗卫生机构的人力资源配置是影响其服务能力的最主要因素,其核心问题是优质人才的供给匮乏。 政府相关部门要认真落实国家新医改文件精神,从人员编制、岗位设置、职称评审、薪酬分配等方面出台政策,发挥好政策导向激励作用,大力推进“县管乡用”“乡聘村用”改革,鼓励优质医疗卫生人才向基层流动,使人才真正能“引得进、留得住、用得好、能提升”。 同时大力实施基层卫生人才能力提升培训计划,基层医疗卫生机构可充分利用紧密型医联体的有利条件,大力开展“引智”活动,邀请上级医院专家开展技术帮扶,真正做到“迎进来、沉下去”,通过教学查房、疑难病例讨论、手术示教、业务知识培训等方式,加强对基层医疗机构专科人才培养,积极推动“一院一品”建设,打造品牌效应,吸引群众就近就医。 同时,充分利用国家政策支持,通过定向(委培)、订单式医学生培养方式,抓好乡村医生本土化培养,为基层医疗卫生机构储备人员,提供新生力量。

2.构建人才多元化培训机制

盘活现有卫生人才、充分发掘他们的能力是基层医疗机构生存与发展的基础。 为此,管理部门应构建多元化人才培训机制,加强人才队伍建设,培养、用好、留住基层医疗卫生人才和技术骨干,提升基层医疗服务能力,适应居民健康需求。 一是健全在职培训机制,鼓励在岗卫生人才参加岗位培训和继续教育,并将培训效果与绩效工资、职称晋升挂钩,提高他们的学习积极性。 二是积极探索医学院校、城市公立三级医院结对帮扶培训基层卫生人才的形式,加大基层医学人才特别是基层紧缺人才的培养。 三是改变既往以理论知识学习为主的培训模式,采用“理论+实践”培训方式,结合人民群众的日常诊疗需求,开展常见病、多发病的诊疗或特色专科培训,真正做到“强理论、精业务、专技术”,更好地为居民健康服务。 通过上述措施,进一步稳定、发展好基层医疗卫生队伍,使之不断壮大,走向良性循环。

3.培养合格的全科医生,筑牢基本医疗基础

全科医生是基层医疗服务供给主体,担负着基层医疗、预防、保健等职能,是居民健康的“守门人”。 长期以来,老百姓不信任基层医疗服务能力的主要原因是质疑基层医护人员的诊疗水平。 因此,加大力度培养合格的全科医生,打造一支数量足、质量优的全科医生队伍,是筑牢基层医疗基础、推进分级诊疗、实现“健康娄底”美好愿景的重要举措。

截至2021 年6 月,娄底市共组建家庭医生签约服务团队1 501 个,已注册全科医生1 980 人,平均每万人拥有5 名全科医生[6]。 全科医生培养需多方面共同努力。 首先,要加大宣传引导,让医务人员、社会公众更好地了解全科医生的职业特点,为培养合格全科医生营造良好舆论氛围。 同时,政府部门应充分利用国家政策支持,广泛宣传农村订单定向医学生免费培养政策,积极争取招生指标,扎实做好定向全科医生培养工作。 其次,要积极开展转岗培训工作。 利用三级医院、综合性医院和专科医院的优质资源,对有志于全科医学领域且已取得执业(助理)医师资格或乡村医师执照者实行转岗培训,通过盘活现有资源来补充全科医生缺口,壮大全科医生队伍。 再次,不断健全全科医生编制、人事和薪酬制度,提高岗位吸引力,确保全科医生“引得进来、留得住人、看得好病”。 最后,全科医生资格需要定期认证,以保证服务质量和水平,促使居民转变就医习惯,进而逐步实现基层首诊。

(三)创新服务方式,大力推广“互联网+ 医疗健康”

5G 时代万物互联,互联网的优势越来越凸显,国家大力发展“互联网+医疗健康”模式,因此,娄底市相关部门应出台政策、采取措施,加快推进医疗卫生服务系统信息标准化建设,建立全面、高效的居民健康大数据平台,实现资源共享。 基层医疗卫生机构应及时适应新形势,创新服务方式,充分依托综合性三级医院或医联体龙头医院创建的远程医疗中心大力推动远程医疗服务,如远程会诊、远程教学、影像诊断、手术指导、预约诊疗等,让居民在家门口就能享受优质的医疗服务。 这样一方面优化了下沉方式,促进资源下沉可持续、更高效,提升了基层规范化医疗服务能力,推进了分级诊疗;另一方面免除了基层群众就医来回奔波之苦,让他们能就近享受到高质量医疗服务,提升了优质医疗资源的可及性,也为基层群众节省了经济支出,增强了居民的就医获得感。 2018 年以来,新化县在上级部门支持下搭建了覆盖县、乡、村的远程医疗体系,使得优质医疗资源冲破时间空间阻力,让专家们在线上“跑起来”。 5 年来,新化县为基层患者免费开展远程医疗会诊达22 000 余例,惠及群众人数呈现高增长态势。

(四)充分发挥医保调控作用

从娄底市医保局获悉,2021—2022 年娄底市基本医疗保险参保率稳定在95%以上,基本实现了基本医疗保险全覆盖,娄底市已迈入全民医保时代。 娄底市医保部门应积极推进医保管理改革,充分发挥好医保资金的导向和杠杆作用,引导患者理性就医,提高区域内就诊率和基层首诊率。 一是调整医疗服务价格,拉大各级医疗机构间的医疗服务价格差价与支付比例差距,进一步扩大基层医疗机构医保支付范围、提高医保支付比例,引导患者就近就医,促进基层首诊[7]。 二是鼓励居民与基层医疗机构签订家庭医生签约服务,对于签约管理的常见病、多发病、慢性病,可适当延长用药时间,提高医保基金结算标准。 三是可尝试将具备条件的村卫生室纳入医保定点医疗机构试点管理,为乡村医生拓展医疗服务资源,增加医疗服务收入。 这些措施的实施,一方面能保障医保基金安全、减轻患者就医负担,另一方面也有利于基层医疗机构服务能力的提升。

三、结语

“健康娄底‘十四五’规划”提出全面实施健康娄底行动,构建卫生健康高质量发展新体系,提高全民健康水平。 “十四五”规划回应了人民群众热切期盼解决的“看病难”问题,为健康娄底建设指明发展方向。 为此,娄底市相关部门要继续坚持“保基本、强基层、建机制”基本原则,进一步深化医疗服务供给侧改革,提升医疗服务体系整体效能和服务能力,有效纾解人民群众“看病难”“看病贵”的问题,实现基本医疗卫生服务的公平性、可及性,更好地满足人民日益增长的健康需要。 滴水穿石非一日之功,基层医疗服务能力提升事关国家健康战略,需政府、医疗机构、社会大众共同努力,在实践中不断探索、不断总结,方能尽早达成目标,促进基层医疗机构良性发展。