循证医学的必要与补充

张田勘

循证医学意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，是一种医学诊疗方法，强调任何医疗决策都应基于客观的临床研究证据。三年抗擊新冠疫情的实践证明了循证医学的必要性，同时，也体现了循证医学的不完整性，需要在实践中对其进行补充。

迄今，全球各国批准使用的疫苗，都是首先在紧急使用授权（EUA）下使用。紧急使用授权是指政府在紧急公共卫生情况下（如疫情大流行），经充分评估后授权紧急使用非完全核准的疫苗、药品或医疗器材。

全面批准和紧急使用授权的最大差别在于“完全循证”和“不完全循证”。政府医药监管部门，即各国的药物管理局，要全面批准一种药物或疫苗，需要在较长的时间内处理和审查大量数据，而且申请待批的药物一定要有动物试验结果和人体的3期临床试验结果，安全性和有效性需要得到全面检验。

如果某药物通过紧急使用授权进入市场，则说明其缺少部分3期临床试验数据。不过，该药物被批准进入市场，也是经过充分评估而做出的谨慎决定。

现在，所有预防新冠感染的疫苗和治疗新冠感染的药物都是通过紧急使用授权上市的，这意味着这些医药产品是不完全的循证医学的结果。

2022年12月，我国调整新冠疫情防控政策后，药物治疗成为重点。明星药物帕克斯洛韦（Paxlovid，奈玛特韦片/利托那韦片组合）成为抢手药物。该药物于2021年12月22日获得美国食品药品监督管理局（FD A）的紧急使用授权，2022年2月11日获得中国国家药品监督管理局的紧急使用授权。该药也是这两个国家批准的第一个紧急使用授权药物。

为了应对新冠感染高峰，中国采取的措施是分级诊疗方式，把新冠药物（如帕克斯洛韦）的使用权下放到社区医院。北京、上海等城市已采取这一措施，而且取得了较好的效果，挽救和保护了很多感染新冠病毒的老年人和有基础病的患者。

也有一些人认为，帕克斯洛韦的治疗证据还不充分，而且有损伤肝脏等副作用，反对使用这一药物。但是，这款药物是目前为止循证较为充分的药物。

2021年12月15日，辉瑞公司宣布了一项关于帕克斯洛韦的试验结果：发病5天以内服药，与安慰剂组相比，住院/死亡风险减少88%，病毒载量下降约10倍。根据这一循证结果， FDA给予该药紧急使用授权，可用于12岁以上且体重在40千克以上的人群，轻症病人在家疗养时可自行口服该药。之所以有这样的使用限制，也是因为帕克斯洛韦尚未具备完整的循证证据。其一，帕克斯洛韦还未完成3期临床试验中的最后一阶段试验。其次，目前尚未得到该药物在儿童中的试验数据，所以FDA的紧急使用授权是在12岁以上并且体重大于40千克的人群中使用。

帕克斯洛韦的药物作用原理比较清楚，其组成成分奈玛特韦片针对新冠病毒主蛋白酶进行抑制，另一成分利托那韦片是抗病毒药增效剂。因此，尽管帕克斯洛韦并非新冠感染的特效药，但它可以抑制病毒复制，尤其是在发病5天内具有抑制病毒复制的作用。因此，该药能减少人体内病毒载量，从而帮助免疫力较弱者渡过最为困难的几天，等待机体免疫力逐步恢复战胜病毒，完成这一自限性疾病的过程。

正因为该药已经具备大部分循证医学的证据，2022年4月22日，世界卫生组织强烈建议出现重症和住院风险最高的非重症新冠感染患者（未接种疫苗者、有基础病者、老年人或免疫功能低下患者）服用帕克斯洛韦。中国临床医疗界的主流观点是，建议社区医院让老年人和有基础病的新冠感染者最好在72小时内服用帕克斯洛韦，并认为72小时内服药是免于重症和死亡的黄金时间。

除了帕克斯洛韦，其他有助于治疗新冠感染的药物也纷纷涌现，如比帕克斯洛韦更早出现的瑞德西韦（Remdesivir）。但是，世界卫生组织于2020年11月20日发出建议，反对在住院患者中使用瑞德西韦，因为当时没有证据表明瑞德西韦能提升这些患者的存活率。

不过，经过后来较长时间的观察，世界卫生组织在一项观察入院结果的临床试验的新数据公布后，于2022年4月22日建议对住院风险较高的轻度或中度新冠感染者使用瑞德西韦。目前，世界卫生组织正在对“将瑞德西韦用于治疗重症或危重新冠感染者”的建议进行审查。

世界卫生组织针对瑞德西韦调整医学建议，也证明了循证医学的重要性。只有经过临床随机双盲对照研究，一种药物或疫苗才能获得批准和推荐。

现在，有大批药物显示出对新冠感染有一定疗效，有的已经获得紧急使用授权，有的正在等待紧急使用授权或批准，包括阿兹夫定、莫努匹拉韦等。

阿兹夫定是继帕克斯洛韦之后，第二款在中国获批上市的针对新冠感染的口服药，也是我国首款获批的自主研发的口服小分子新冠感染治疗药物。2022年7月，中国国家药品监督管理局按照药品特别审批程序，进行应急审评审批，附条件批准阿兹夫定增加治疗新冠感染适应症注册申请。这其实也是紧急使用授权，意味着该药还没有完整的循证医学证据。

上述所有药物都显示了循证医学的有限性或不完整性。由于疫情的紧迫形势，人们需要在较短的时间获得可以使用的药物和疫苗，因而在未完成全部3期临床试验时，制药企业一方面可以获得紧急使用授权；另一方面，很多人自愿甘当“小白鼠”，服用帕克斯洛韦、阿兹夫定。事实上，这些药物最终的3期临床试验（3期试验的后1/3试验）是靠大量人群试用完成的，这其实也是对循证医学的补充。

循证医学是现代医学长期遵循的科学原则，但是在实践中也有变通之处，如紧急使用授权，或以患者自愿服用的方式完成药物的有效性和安全性的最终测试。这也反映了人类的一种普遍心理—试用目前能获得的所有医疗方式。毕竟，尝试还有希望，不尝试就一点希望都没有。

【责任编辑】张小萌