癌症幸存者久坐行为的研究进展

陆金玲，许勤，侯慧，胡洁蔓，李维颖，徐欣怡，杨春静，陈丽*

癌症的高发病率、高死亡率促使其成为威胁我国居民生命安全的重大公共卫生问题［1］。随着筛查、诊断和治疗技术的提升，我国癌症患者5年生存率逐渐提高，可达57.6%［2］，并由此形成了一类庞大的群体——癌症幸存者。癌症幸存者指一个被诊断为肿瘤的个体，已经完成了主要肿瘤治疗（可以继续有维持性治疗），没有证据还带有活动性肿瘤，没有治愈但处于长期缓解状态的患者［3］。经过紧张的抗癌治疗后，此类患者常存在由疾病本身和相关治疗导致的多种后遗症，如出现癌痛、疲劳、失眠、厌食、水肿、性欲低下等生理功能障碍和焦虑、抑郁等心理功能障碍［4］，并伴随着家务、教育或工作方面参与水平下降等社会功能障碍［5］。基于以上生理、心理和社会功能障碍，癌症幸存者常保持静态生活方式，极易出现久坐行为。

久坐行为是指在清醒状态下保持坐位或卧位，能量消耗≤1.5代谢当量（metabolic equivalents，METs）的体力活动，其主要表现形式包括娱乐性久坐行为、交通性久坐行为、家庭性久坐行为和工作性久坐行为［6］。据调查，癌症幸存者平均每日久坐时间可达10.8 h［7］，且久坐行为造成的疾病负担在癌症总负担中占10.3%［8］。另有研究证实，久坐行为是癌症幸存者死亡的独立预测因子［9］，并与患者生活质量下降密切相关［10］。此外，在2022年最新发布的《癌症幸存者营养与体力活动指南》中，美国癌症协会强调了久坐行为对癌症幸存者的康复过程有不容忽视的影响［11］。由此提示，癌症幸存者久坐行为的管理是当前亟需解决的重要问题之一。目前，国外癌症幸存者久坐行为的研究多聚焦乳腺癌幸存者和结直肠癌幸存者久坐行为的影响因素调查、与预后的相关性分析及干预效果探讨，而国内癌症幸存者久坐行为的相关研究尚待开展。基于此，本研究拟阐述久坐行为的相关理论和评估方法，综述癌症幸存者久坐行为的影响因素、与预后的相关性及干预情况，以期为国内癌症幸存者久坐行为管理提供参考。

本文检索策略：采取主题词加自由词结合检索的方式，分别检索PubMed、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献服务系统从建库至2022年4月公开发表的文献，同时追溯纳入研究的参考文献。英文检索词包括：neoplasm，carcinoma，cancer，tumor，survivor*，sedentar*，physical inactivity，lack of physical activity。中文检索词包括：癌症幸存者、肿瘤幸存者、幸存者、久坐、静坐、静态行为。纳入标准：研究设计为综述和临床原始研究，研究内容为癌症幸存者久坐行为，使用语言为中文或英文。排除标准：非全文文献、重复发表文献。

1 久坐行为的相关理论

理论是对实践中各变量及变量间关系的高度凝练和总结，了解久坐行为相关理论有助于理解其底层逻辑。其中，久坐行为的生态学模型和久坐行为的系统框架较为常见。

1.1 久坐行为的生态学模型 久坐行为的生态学模型由澳大利亚学者OWEN等［12］于2011年提出。该模型认为久坐行为是个体与环境相互作用的结果，同时此模型强调久坐行为所处的情境包括娱乐、交通、居家和工作4类，不同情境下久坐行为的具体影响因素各异，可以归结为2个维度，分别为个体内部维度和个体感知环境维度。其中，个体内部维度包括人口学因素、生理因素、心理因素以及家庭环境因素；个体感知环境维度包括感知自然环境因素、感知社会文化环境因素、感知政策环境因素以及感知信息环境因素。目前，久坐行为的生态学模型多应用于儿童及青少年久坐行为的现状分析［13-14］，其在癌症幸存者中的应用效果尚待挖掘。

1.2 久坐行为的系统框架 久坐行为的系统框架由英国学者CHASTIN等［15］于2016年提出。该框架着眼于影响个体、团体和人群久坐行为的系统，并将其细化为身体健康和幸福、社会和文化背景、建成和自然环境、心理和行为、政策和经济及机构和家庭环境6类子系统，同时强调久坐行为是这6类子系统相互作用的结果。其中机构和家庭环境对久坐行为的影响被认为是目前相关研究领域中最重要的内容，且该子系统也是最容易被改变的部分。目前有研究报道基于该框架设计了脑卒中幸存者久坐行为干预方案，具有较强的科学性和系统性［15］，但该框架在癌症幸存者中的应用尚待报道。

以久坐行为的生态模型和久坐行为的系统框架为代表的久坐行为相关理论有利于久坐行为知识体系自上而下（即从理论至实践）的发展，可为久坐行为的管理提供科学依据，但其对癌症幸存者久坐行为的指导价值仍有待开发。

2 久坐行为的评估方法

评估是在实践中开展相关变量研究的必要环节，了解久坐行为的评估方法有助于对其进行准确有效的量化。目前，主观测量和客观测量是久坐行为主要的测量方式。主观测量主要是通过问卷调查的方式完成资料收集，客观测量主要是借助可穿戴设备进行评估。现介绍上述2种评估方法，从实践层面归纳久坐行为的特征。

2.1 国际体力活动问卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ） IPAQ［16］由国际体力活动测量工作组于2001年制订，是一种标准化的自我报告问卷。该问卷由长卷（包括娱乐、交通、居家和工作4类体力活动和久坐5个部分，共31个条目）和短卷（涉及步行、高强度体力活动、中等强度体力活动和久坐4个方面的问题，共7个条目）组成，调查18～65岁人群近1周的体力活动情况。长卷侧重于提供详细的信息，有助于更准确地捕捉久坐行为特征，但条目复杂，实践操作时存在局限；而短卷则更为简洁，适用于大样本调查或繁忙的临床情境使用。IPAQ英文版曾被应用于12个国家人群中，研究结果显示该问卷的信效度均较高［16］；IPAQ中文版则由我国屈宁宁等［17］汉化而来，其在大学生中的验证结果亦表明信效度良好。

2.2 久坐行为问卷（sedentary behavior questionnaire，SBQ）SBQ由美国学者ROSENBERG等［18］于2010年设计，是一种简洁而全面的评估方法。该问卷评估了看电视、玩电脑、听音乐、打电话、做作业、阅读、玩乐器、做工艺品和乘坐交通工具9种久坐行为花费的时间，调查超重人群近1周的体力活动情况，SBQ计算公式为“久坐行为总时间=工作日久坐时间（h）×5+周末久坐时间（h）×2”。该问卷测得的久坐时间与IPAQ和加速度计测得的久坐时间均显著相关，但是该问卷目前尚无汉化版本，且ROSENBERG等［18］建议在不同人群中应用SBQ时，应根据人群特征进行改良。

2.3 可穿戴设备 可穿戴设备即直接穿在身上或是整合到用户衣服或配件上的一种便携式设备，并通过软件支持及数据交互实现功能。常见久坐行为相关的可穿戴设备主要为加速度计。加速度计是一种小型电子设备，通常佩戴在臀部，其可将大多数体力活动的数据储存至计算机。加速度计提供了一种客观、准确和连续的测量方法，能够较好地感测躯干不同类型的活动，以识别久坐行为情况［19］。但其也有明显不足之处，如仅能测量受试者在垂直方向上的活动，且受佩戴位置和使用情况的影响［20］。而全球定位系统（global positioning system，GPS）可以客观、准确地完成在自由活动状态下的体力活动测量，但其不能单独应用［21］。基于此，加速度计与GPS常联合使用，以准确获取久坐行为的相关信息。

综上，问卷调查因其操作简易、成本低等特点，已被广泛用于久坐行为的评估，但其依赖于主观报告，测量结果易存在偏倚。可穿戴设备测量准确性相对较高，但因其使用成本较高，目前尚未成为主流的久坐行为评估方法。未来癌症幸存者久坐行为的相关研究应根据研究需求和人群特征选择合适的久坐行为评估方法，为其管理提供有力支撑。

3 癌症幸存者久坐行为的影响因素

目前，癌症幸存者久坐行为已初步引起学者的关注，但因缺乏相关队列研究和随机对照试验，无法验证导致久坐行为的具体靶点和完整通路，因而目前其发生机制尚不明确。现有研究多探讨其影响因素，久坐行为的生态学模型是目前对久坐行为影响因素研究方向最具解释力的观点，现基于该模型从个体内部维度和个体感知环境维度分别揭示癌症幸存者久坐行为的发生、发展规律。

3.1 个体内部维度 BOYLE等［22］研究显示，学历高、无合并症、疾病诊断前体力活动水平高的乳腺癌幸存者不易出现长时间久坐，而≥70岁患者的久坐时间至少是其参加体力活动时间的2倍。说明高龄是癌症幸存者久坐行为的危险因素之一，可能与老年人的静态爱好、固有习惯和对久坐的认识不足有关。THRAEN-BOROWSKI等［23］研究显示，不同癌种幸存者的久坐时间相近，且长期癌症幸存者（距确诊时间≥5年）与短期癌症幸存者（距确诊时间＜5年）久坐时间的差异无统计学意义，此提示癌种及生存时间对癌症幸存者久坐行为的影响较小，但由于样本量有限，此结果的外部效度尚需进一步验证。另有研究表明，乳腺癌幸存者收入越高，久坐时间越短，但患者体质指数（body mass index，BMI）越高，其平均每天久坐时间越长［24］；也有研究发现基线健康状态不佳、体脂高的结直肠癌幸存者久坐时间呈逐渐增长趋势［25］。机体健康状态不佳，可导致患者活动受限、行动不便，进而导致久坐。除了生理上的限制，癌症幸存者也存在因疾病带来的心理上的限制。有学者认为，悲伤、焦虑、压力和担忧等情绪可增加乳腺癌幸存者久坐行为［26］，而情绪状态较好的结肠癌幸存者可长期保持较低水平的久坐时间［25］。由此可见，基于上述个体内部因素可识别出易发生久坐行为的癌症幸存者。

3.2 个体感知环境维度 LAWRENCE等［27］研究结果显示，建成环境（如室内环境、邻里环境、社区环境等）对结肠癌幸存者久坐行为存在重大影响，尤其是患者的家庭室内环境；由于社区缺乏娱乐与休息设施，甚至存在紧张的邻里环境，此与氛围轻松、熟悉的家庭室内环境形成鲜明对比，使得家庭室内环境范围内的久坐行为成为可能。此外，也有部分学者试图从受访者角度理解各因素对癌症幸存者久坐行为的影响，并开展相关质性研究。一篇质性整合结果显示，环境、社会支持和社会文化氛围均是影响久坐行为的重要因素［28］，此结果从另一角度补充、佐证了相关的量性研究结果提示朋友和亲人的支持力度越大，癌症幸存者越有动力改善其久坐行为。此外，在现有的社会文化氛围中，大家普遍认为癌症幸存者在康复过程中应该保持“静养”状态，此理念促使癌症幸存者极易形成久坐行为。由此可见，不仅个体内部因素值得关注，个体感知环境因素对患者久坐行为的影响亦不容忽视，需从整体角度关注癌症幸存者久坐行为的发生、发展。

总之，国外学者针对癌症幸存者久坐行为的影响因素开展了一系列研究，但家庭环境因素、感知政策环境因素及感知信息环境因素对久坐行为的影响仍有待探讨，而国内癌症幸存者久坐行为的影响因素研究尚待开展。此外，目前相关研究多停留在横断面角度，且各影响因素与久坐行为之间的具体关系及效应值均不明确，提示各因素随时间变化的特征及因素间的作用路径尚有待深耕。

4 癌症幸存者久坐行为与预后的相关性

大量研究证实久坐行为与癌症幸存者临床结局存在紧密联系，主要包括身体成分和死亡率等客观结局及患者自我报告结局（patient-reported outcomes，PROs）两方面。现聚焦此两方面，阐述癌症幸存者久坐行为与预后的相关性。

4.1 身体成分和死亡率 身体成分和死亡率是目前呈现久坐行为对癌症幸存者预后影响的2项常见客观指标。其中，现有研究中涉及的身体成分评价指标主要包括BMI、腰围和去脂体质量。在一项国家健康调查的前瞻性研究中，排除了年龄、种族和总能量摄入等混杂因素的影响后，乳腺癌幸存者久坐时间与BMI仍存在正相关关系［29］，提示久坐行为对乳腺癌幸存者BMI可能存在独立影响。BOYLE等［30］采用等时替代模型，将乳腺癌幸存者30 min的久坐时间替代为非久坐时间，统计结果显示患者的腰围减小了0.94 cm。此外，另一项纵向研究的结果显示，急性淋巴细胞白血病幸存者久坐时间每增加10%，其去脂体质量则下降1%［31］。除了对身体成分等过程指标的调查分析外，也有研究挖掘了久坐行为对死亡率的影响。一项meta分析探究了癌症幸存者久坐行为与健康结局的关系，结果显示，癌症幸存者久坐时间越长，其全因死亡率增加的风险越高〔HR=1.22，95%CI（1.06，1.41）〕，且其结直肠癌特异性死亡率增加的风险也越高〔HR=1.53，95%CI（1.14，2.06）〕［9］。但是，该meta分析纳入的原始文献数量不足，尚不能进行亚组分析，这对明晰不同癌种间结果的异质性造成了阻碍。由此可见，对癌症幸存者久坐行为进行评估和干预，可改善患者的身体成分，降低患者死亡率。

4.2 PROs 目前相关研究中常见的PROs主要包括生活质量、疲劳、焦虑、抑郁等主观指标。D'SILVA等［32］分析了540例肺癌幸存者久坐行为与生活质量的相关性，结果显示患者久坐时间越长，生活质量越低（β=-0.07）。PHILLIPS等［33］对358例乳腺癌幸存者进行了为期6个月的随访，并采用加速度计测量患者的久坐行为，发现患者久坐时间与疲劳持续时间成正比。此外，也有研究发现乳腺癌幸存者焦虑、抑郁症状可随着久坐时间的延长而愈发严重［34］。由此可见，未来若能对癌症幸存者久坐行为进行有效管理，不仅会正向影响患者的客观指标，也可改善患者的主观体验，从而促进患者的整体康复。

久坐行为已经成为影响癌症幸存者预后的重要危险因素之一。而这与“大病之后须静养”的传统理念相悖，提示未来可将久坐行为干预作为改善癌症幸存者预后的一个突破口。但是，各类癌种的特征存在差异，久坐行为对不同癌症患者预后的影响及程度也势必不一，未来也需在不同癌症患者中进一步开展此类研究，以充分、准确挖掘久坐行为在癌症幸存者管理中的决策作用。

5 癌症幸存者久坐行为的干预

在个体内部和个体感知环境等影响因素的共同作用下，癌症幸存者易发生久坐行为，并且久坐行为严重影响癌症幸存者身体成分、死亡率及PROs，亟需干预。目前癌症幸存者久坐行为的干预研究主要包括体力活动干预及久坐行为和体力活动的联合干预。

5.1 体力活动干预 WHO相关指南认为，不同强度的体力活动可以在不同程度上抵消久坐行为危害，体力活动干预被认为是改善久坐行为的最有效措施之一［35］。ORMEL等［36］发现，对癌症幸存者进行12周的体力活动干预，并借助手机应用程序对其进行体力活动自我监测，可使其久坐时间减少，提示在面对癌症幸存者这一特殊群体时，手机应用程序可为其久坐行为管理提供可行的干预手段。除了自我监测外，外部影响在癌症幸存者久坐行为的管理中也有着举足轻重的作用。WEINER等［37］将87例乳腺癌幸存者随机分为两组，进行了为期12周的体力活动干预，其中干预组运用了动机访谈、面对面目标设定、电话和邮件随访和活动追踪器佩戴等干预技术，而对照组仅进行了邮件随访，结果显示干预组和对照组的久坐时间分别降低了24.9 min/d、4.8 min/d，且两者间差异有统计学意义。但也有研究显示体力活动干预并不能显著改善癌症幸存者的久坐行为。PINTO等［38］通过同伴志愿者电话随访，对76例乳腺癌幸存者进行了为期12周的体力活动干预，结果显示，相对于对照组，干预后12、24周的干预组患者久坐时间均未能得到明显降低，该研究团队认为干预无效的原因可能是该干预虽鼓励患者积极参与体力活动，但未明确指导其改善久坐行为。由此提示，单一的体力活动干预对改善癌症幸存者久坐行为至关重要，其中移动医疗手段为干预的实施和成功提供了极大的辅助。此外，未来也有待进一步开展针对久坐行为本身的干预，以开辟改善癌症幸存者久坐行为的新方向。

5.2 久坐行为和体力活动的联合干预 久坐行为和体力活动的联合干预，不仅考虑到通过增加体力活动抵消久坐行为危害，也包括直接减少久坐行为，两者协同发挥作用，从而提高干预效果。LYNCH等［39］将83例乳腺癌幸存者随机分组，在干预组中开展了12周的减少久坐行为和增加体力活动的联合干预，其中运用了行为反馈、目标设定、可穿戴设备配备、电话给予健康指导等干预技术，而对照组则为空白对照，结果显示相较于对照组，干预组患者总久坐时间降低了37 min/d，提示相较单一的体力活动干预［37］，此联合干预的效果可能更佳。基于此项研究，LYNCH等［40］对同一批患者继续随访了12周，结果显示，相较于干预结束时，干预结束后12周干预组患者久坐时间平均增加了7 min/d，但总体久坐时间远低于干预前的久坐时间，说明此联合干预对减少乳腺癌幸存者久坐时间具有一定的持续作用。此外，有研究对410例结直肠癌幸存者进行了一项为期6个月的久坐行为和体力活动的联合干预，结果显示，在干预结束时及干预结束后6个月，患者久坐时间分别降低了0.65 h、1.21 h［41］，再次佐证了此类联合干预可减少癌症幸存者久坐时间，并可持续发挥作用。由此可见，久坐行为和体力活动的联合干预对癌症幸存者久坐行为有持续改善作用。但是，各研究中联合干预的内容不一，具体实施细节也存在差异，未来最佳联合干预方案仍有待进一步探索。

单一的体力活动干预及久坐行为和体力活动的联合干预均可在一定程度上改善癌症幸存者久坐行为（表1）。但目前相关干预研究多聚焦于体力活动和久坐行为本身，忽视了行为机制，且干预方案多缺乏理论支撑，干预剂量不一，未来研究可考虑基于理论（如久坐行为的生态学模型和久坐行为的系统框架）设计科学的干预方案，并探讨干预的剂量-效应关系，以使干预效果最大化。

表1 癌症幸存者久坐行为的干预研究Table 1 Recent intervention studies about sedentary behavior among cancer survivors

6 小结与展望

本研究聚焦癌症幸存者久坐行为，基于较为系统的文献检索，围绕相关理论、评估工具、影响因素、与预后的相关性及干预等内容展开综述，为改善癌症幸存者生存率和生活质量提供了新的决策参考方向。癌症幸存者久坐行为的发生、发展受年龄、BMI、机体健康状态、情绪等个体内部因素和建成环境、社会支持、社会文化氛围等个体感知因素的影响，导致其在此人群中高发，并可对患者身体成分、死亡率和PROs等预后指标造成重要的负面影响。癌症幸存者久坐行为的管理已然成为当务之急，未来需高度重视癌症幸存者久坐行为，在全面、准确分析癌症幸存者久坐行为发生因素的基础上，设计科学、精准的本土化干预方案，以改善患者预后。本研究受限于目前的研究现状，综述内容仅停留在宏观层面及横断面，缺乏对癌症幸存者久坐行为机制及纵向变化特征的阐述，也提示未来研究可针对相关内容展开深入探讨。

作者贡献：陆金玲负责文章的设计、构思和文献的收集、整理及论文写作；许勤、侯慧、胡洁蔓、李维颖、徐欣怡、杨春静负责文章的修改、指导；陈丽负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。