《理虚元鉴》虚劳辨治特色*

宋媛媛,张欣怡,田虎

山东中医药大学,山东 济南 250355

《理虚元鉴》为明末医家汪绮石所撰,约刊于1644年。全书共二卷,卷上介绍虚劳理论基础,如虚劳各证的诊断、病因、辨析、治法,卷下主要记载虚劳各证的用药。绮石先生苦读《素问》《灵枢》多年,集百家之长而不一味崇拜大家,终得虚劳证治要领。笔者整理如下,以期对虚劳辨治提供参考。

1 虚劳病因

绮石先生承接前人思想,结合个人临床经验,将虚劳病因分为先天、后天两大方面[1],先天来源于父母,后天源于自身及自身所受外界之损害。

1.1 先天之因人禀受父母先天之精,《灵枢·天年》云:“以母为基,以父为楯”,故绮石先生认为生命诞生之初,父母的身体状况不佳,包括年已衰老、素患疾病、色欲不节、妊娠失调等会使其子先天禀赋不足,儿时多有骨软行迟、气滞、痰多等精气不充之象,与现代孕产理论的孕前优生倡导互为呼应[2]。此外先生还指出,如果小儿出现上述表现,“宜调护于未病之先”,治其未成[3],勿忽视看似病情不重的短气少力、精神倦怠等症。

1.2 后天之因“因后天者,不外酒色,劳倦,七情,饮食所伤”[4]。色欲伤肾,劳神伤心,郁怒伤肝,忧愁伤肺,思虑伤脾,进而导致对应的五脏功能失常。绮石先生将后天之因归纳为各种因素对五脏、气血的损害,具体如下。

1.2.1 感染痘疹,伤及五脏感染痘疹,若调养失宜,易伤及脾肺二脏。绮石先生认为:“痘乃先天阳毒”,易伤脾脏,治需益气补中,提高中焦脾土运化能力,将阳毒发泄出去。而“疹乃先天阴毒”,易伤肺脏,需清散养荣,使肺脏宣发肃降能力恢复。气弱阳衰之证如泄泻、腹痛、气短神疲,是患痘后未能培补中土、中土不足所致;阴亏血枯之证如哮喘、喑哑、伤风咳嗽,是患疹后未能清透肺脏、疹毒伤阴所致。此外,先生注重病后摄生,提到病后若“以劳动伤其气,以纵欲竭其精”[4],则会致五脏气血受损。

1.2.2 五脏失调,伤于外感绮石先生以“伤风不醒结成痨”为依据,分析了风邪对机体的影响。风邪为外感之因,“正气存内,邪不可干”[5],若本身心血过伤,或肝火易动,阴血素亏,伏火则会从肺而生,导致火因风动,发为看似是痨嗽的咳嗽症状,虽病情不重,但久咳不已,引发伏火上乘,肾水水源亏乏,不能及时上救肺金,发为真正的痨嗽。

1.2.3 苦于境遇,伤人气血境遇指患者所处环境,外界环境对人体影响的轻重会反映在人体的七情是否平和稳定上,“七情不损,则五劳不成”[4]。七情会影响五脏气血,使人身心失调,故医者要关注患者的情绪问题,先调五志,治病求本。

1.2.4 用药不当,气血失调若医者辨证不当,误将非劳证辨为虚劳,或不懂得虚劳的治疗方法,不辨证用药或用药错误[6],用苦寒药物伤阴,致中土溃败,或骤补骤清,使肺脏满促,或妄用补药,不究虚实,终致五脏气血失调。

2 虚火伏火

虚劳诸证,因火而起,但不同脏腑之火性质不同,故绮石先生发展出了“虚火伏火”理论[7]。

2.1 虚火伏火,性质不同绮石先生认为,火之性质不同,其言:“他脏有虚火可补火,肺脏有伏火不可补火”。虚火“动于气而未着于形”,表现为“易升易降,倏有倏无,面红颊赤或眩晕厥冒。”属于阳虚病变可用温润补肾之剂收引此火,补之可也[8]。然而肺脏不同于他脏,属金,部位在上,极为畏火,肺金有火,只宜用清法救肺金,不得用补法。

2.2 心肾失和,水火不交绮石先生指出,心肾不交为虚劳初起之因,其言:“夫虚证总由相火上炎,伤其肺金”,症见梦遗滑精,怔忡健忘等。此时若不注意调护,则阴虚阳亢,心火上炎,肺失肃降,心肾不交,以致“肺有伏逆之火,胶固之痰聚于膈,畏非时之感,胸多壅塞之邪”[4],见喘嗽频繁,喉中作痒等。其言:“肺气一伤,百病蜂起”,若遇风、痰、火、血,则使病情加重,影响其他脏腑功能,治宜清肺保金,清凉滋阴。

此外,遗精梦泄[9]与肾痹痿证,也是心神和肾精失去平衡,火邪由生所致。先生认为:“精虽藏于肾,而实主于心”。心藏神,心神具有支配作用,心神安,气则定,气定则肾精自藏。所以当心神不定时,气机亦会失常,心血空虚,则火邪上扰,气机逆乱,无法固摄肾精,发为精泄。骨痿病机同样为精血亏虚,水火俱衰,筋骨日瘁,治当养心安神,润燥养血。

2.3 心肝风火,伤肺喘嗽虚劳以吐血为首要症状时,病位在心、肝[10]。吐血有煎厥、薄厥两种,煎厥病机为阴虚火动,伤及血络,病情程度较薄厥轻。薄厥虽源于心热,但兼肝火,火热为风,风火逆上,以致吐血,病情较为危急。

绮石先生指出,有吐血症状时要防止肺部瘀血,瘀血一旦进入肺部则难以祛除,郁阻其中,“积阳为热,积阴为疰”[4],终成劳嗽。吐血病机虽不在肺,但肺之作用不可忽视。若肺金得肃,肝木乃平,木平则火失风助,难以上炎则病愈。

2.4 肺肾母子,水火不济绮石先生指出,劳嗽发生以后要以保肺为要。劳嗽起于心肾不交[11],其火上翳,火虽乘金,但肾水可救肺金,二者为母子关系,水可救母,肺金不会失司太过。但若精血不足,肾水无法济火,就会导致火气上逆,煎灼真阴,肺脏失去阴液濡润,发为虚劳干咳[12]。

除了干咳,还伴有咳嗽有痰,痰中带血者,为肺有郁火,郁火灼伤肺金[13],肺金不能生肾水,水火不济所致。此为“煎厥之渐也”,如果不及时治疗,易发展成薄厥。

3 虚证治疗

绮石先生提出了治疗虚证的“三本二统论”,将阳虚之证归于脾,阴虚之证归于肺,如柯怀祖在序中所言:“其治阴虚,主清金,肺为五脏之天也;治阳虚,主健中,脾为百骸之母也”[14]。

3.1 治虚三本绮石先生言:“治虚有三本,肺、脾、肾是也”[4],提出治疗虚证以肺、脾、肾三脏为要[15]。前代医家大多沿袭李东垣的脾胃论以及朱丹溪“阳常有余,阴常不足”的相火论,对肺的论述较少,《理虚元鉴》对虚证治肺进行了详细阐述[16]。

肺为五脏之天,为诸脏之首,主宣发肃降。脾为百骸之母,是后天之本,气血生化之源。《黄帝内经》云:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑皆以受气”“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”充分体现了脾肺二脏相辅相成、平衡协调的关系。脾运化水谷而生精气,肺宣发肃降输布精气,使全身得到气血津液的濡养。《理虚元鉴》言:“一曰清金保肺,无犯中州之土。一曰培土调中,不损至高之气。”肾为先天之本,封藏之本[17],绮石先生以金水相生之法,使肺金得以清肃,肾水得以充养。肾中真火可增脾土温煦之能,脾土又可以生肺金,脾运化之精微赖于肺之输布,以补充肾精[18],如此循环往复,三脏既治,则五脏协调。

3.2 治虚二统绮石先生认为:“凡阳虚为本者,其治之有统,统于脾也;阴虚为本者,其治之有统,统于肺也”。阳虚又有夺精、夺气、夺火之分,其中以中焦之气不能固守最为危急。脾气为诸火之源,脾气亏虚则阳虚诸症显现。“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,治应补益脾气为先[19],恢复脾气运化之功。

肺为五脏之天,若宣降功能失司,精血津液不得输布,则阴虚之症显现。绮石先生治以清金保肺[20-21],先清肺之伏火,防止肺阴损耗,使肺恢复其宣降之能,再配以甘(咸)寒滋肾之品,则气机得畅,周身得养,阴虚诸症得愈。

阳虚日久者,阴亦虚;阴虚日久者,阳亦虚,终致阴阳两虚[22],但有前因后果、轻重缓急,治应分清标本缓急,使阴阳平衡。

4 虚劳调护

《素问·四气调神大论》言:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也”。关于虚劳预防,绮石先生指出,虽然虚劳可治可愈,但患病终会伤人身体,调护与预防同等重要。

绮石先生承前人理论,将虚劳防护总结为“知节”“知防”“二护”“三候”“二守”“三禁”等几个方面[23]。

4.1 知节知节之“节”为“节省”之意,更引申为患者对七情要有所控制[24]。虚劳之人大多性情有所偏重,情绪不够稳定,所以患者要调整自己的心态。如“在滞而不化者,宜节烦恼以养神”“在激而不平者,宜节忿怒以养肝”,患者需“自忪自克,自悟自解”[4],这也是配合医生治疗的一种方式。

4.2 知防知防之“防”为防四时六淫,风寒暑湿燥火。春防风、寒,夏防暑热与贪凉受寒,长夏防湿,秋防燥,冬防风、寒。同时每个季节的异常气候最易伤人,虚人更易感。所以医者需深谙五运六气之理,提前为患者调摄身体,补纠阴阳之偏,制约其过,补其不足,从而预防疾病发生[25]。

4.3 二护二护一为护足,二为护肩俞、眉际,以上二处为风寒等外邪最易侵袭之位,应加强此二处的防护[26]。

4.4 三候三候为季节更替之节点。三候所指,一为春季之初,木盛火升;一为炎炎仲夏,湿热令行;一为夏秋交替之时,伏火烁金。春季万物萌发,木旺易生火,火旺犯肺。仲夏之季,湿热俱盛,热邪伤津耗气,湿邪重着缠绵,无论是阴虚患者还是阳虚患者,皆应注意调护。夏秋相交之时,夏季热邪尚未完全退去,秋季燥气随之而来,余热与燥气共同作用,损伤肺阴,出现伏火烁金之证。

4.5 二守二守所言,一为服药,二为摄养。以上二者贵在坚持,不可半途而废,其用药和调护时间的长短,要根据疾病的轻重加以调整。绮石先生认为,初发、病浅患者,不必服药,“静养安乐”即可痊愈[4]。若初发而病情稍重者,则“治须百日或一年”[4],若调护不当,愈后再发,“则真阴大损,便须三年为期”[4],且三年期间需禁色欲、嗔怒、劳倦、忧思、悲哀[27]。若有第三次复发者,则难以救治。

4.6 三禁三禁为禁燥烈、禁苦寒、禁伐气。除在用药方面应避免苦寒、燥烈、破气之品外,饮食方面不食椒、胡、茴、桂等辛香走窜之物以防伤胃,且要少食生冷、水果等。

5 小结

《理虚元鉴》提出了虚劳病因、三本二统论、虚劳的调护预防等[28],证治机理完善,体系完整。但要指出的是,绮石先生所述的虚劳病证属于慢性病,病情不危急,可缓缓摄生调养。但如遇危急病重的虚劳患者,一定要以急救为先,不得延误时机[29]。