《金匮要略》水饮论治浅析*

招金娣,丁珊珊,廖凌虹,2

1.福建中医药大学,福建 福州 350122; 2.福建省中医健康状态辨识重点实验室,福建 福州 350122

《金匮要略》对水饮的病因病机、临床表现、治法、误治等均有论述,并提出了“以温药和之”的治疗总则,辨证给予汗、下、利三法,令水饮有通路可去,使津液代谢平衡,阐述如下。

1 水饮病机

《素问·至真要大论》言:“湿淫所盛……民病积饮”,湿邪内停,积而为饮,“太阴之复……饮发于中。”太阴湿气内盛,水液气化受阻,则发为水饮。张仲景认为,饮有四种,即痰饮、悬饮、溢饮、支饮[1]。生理情况下,水液输布主要依赖于机体三焦的气化作用和肺、脾、肾的输布作用[2]。痰饮的形成,是由津液输布异常、水液运行通路受阻所致[3]。肺位居上焦,主通调水道,肺功能异常,则津液失于布散,聚而成饮;脾位居中州,脾气不足,脾土运化水液功能受阻,则水精难以运化,致湿邪困遏脾土,水饮内停;肾为水脏,位居下焦,肾气不足,气化不能,水液不能下输膀胱,无以排出,则水饮内生[4]。水饮之邪停于胃肠称为痰饮,停留胸胁称为悬饮,溢于四肢称为溢饮,停于心肺称为支饮[5]。张仲景创立了诸多治疗水饮的方剂,分述如下。

2 水饮论治

2.1 以温药和之《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言:“病痰饮者,当以温药和之。”“温药”为四气温和之药,“和之”为补合消和,使机体阴阳平衡[6-8],以温药治水饮,水气得以运行,水饮得以消散,津液恢复运行输布,则机体趋于和谐[9]。不同患者的病性、病位、病程不同,治疗时应注重方药配伍,在温补基础上配合导、消、下、汗等法[10-11]。饮性属阴,得温则行,得寒则凝,以温药治之,益火之源以消阴翳,振奋脏腑之阳气,行散停滞之水饮,使饮邪或从汗出,或从泻而去,或随小便得解,则人体得安[12-13]。温药温煦上焦肺脏,可恢复其通调水道功能;温煦中焦脾胃,可恢复其运化水液功能;温煦下焦肾脏,可恢复其气化功能,气化则能行水,水液得以下输膀胱,排出体外。张仲景治疗水饮常用方药有苓桂术甘汤、十枣汤、肾气丸等[14-16]。

2.2 淡渗利水,饮从小便去《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第17条言:“夫短气有微饮,当从小便去之。”指出水饮停聚较为轻浅,见短气之症者,治疗当通利小便。中焦脾胃不足,运化无力或下焦肾气不足,气化无力,致水液停聚于心下,阻滞上焦肺气,故见短气。“从小便去之”指通利小便,便水饮从小便而出[17-19]。原文言:“苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。”脾阳不足者以苓桂术甘汤温补脾阳,行气利水;肾阳虚损者以肾气丸补益肾阳,化气利水,通利小便[20-21]。肾气丸以熟地黄滋阴补肾;怀山药与山茱萸补肾益精;附子、桂枝补益肾阳、温化肾气;茯苓与泽泻合用,健脾渗湿。全方配伍,补益肾阴,资生肾阳,使水饮得以气化,从小便而出[22-24]。

2.3 攻逐水饮,泻而饮去《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第18条言:“病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。”饮停留于心下,郁阻不通,积聚于内,见心下痞满。以苦寒之甘遂峻下逐水,因势利导,使饮随泻而去[25-27]。悬饮为病,邪结胁下,咳唾牵引而痛,喘促难以平卧,当以十枣汤治之。外感风寒,病位入里,饮邪停聚,表邪已散,治疗当以攻逐水饮为法。十枣汤中大戟苦寒,能泻能下,泻脏腑水饮之邪;甘遂亦是苦寒之药,可行经络停留之水饮;芫花辛、苦、温,长于消除胸胁停留之伏饮,三药皆为君药,合力行留滞之水饮,涤荡肠胃,使水饮随之而出,再以大枣十枚送服,固护胃气,培土制水,祛邪不伤正[28-29]。十枣汤服法为平旦服之,平旦为肝木旺达之时,此时服药可疏肝木,再以糜粥自养,固护脾土,既病防变。《素问·阴阳应象大论》言:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内。”水饮之邪积聚,为标实之证,实则泄之,张仲景用泻下法攻逐水饮,使积聚之水饮从肠道而出,再施以温和之药,固护正气,以“和”为度。

2.4 解表发汗,饮从汗出《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第23条言:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。”水邪不散,饮溢四肢,郁遏荣卫之气,荣卫之气不行,卫外不能,气闭不通致身体疼痛,当发汗散饮,外寒里热者予大青龙汤,外寒里饮者予小青龙汤。小青龙汤以麻黄、桂枝为君药,解表散寒,发散水饮;细辛、干姜共为臣药,温化水饮,以助解表祛邪;半夏燥湿化痰,五味子敛肺止咳,白芍入肝、脾经,敛阴止汗,三药共为佐药;甘草为佐使,调和诸药。全方温化在里之水饮,发散在表之水饮,辛苦温与酸甘配伍,发中有收,调和荣卫,使卫外之气得通,经脉得行,水饮从汗而出[30-34]。《素问·阴阳应象大论》言:“其在皮者,汗而发之”,强调病位在表,应当用汗法治疗,使邪外泄。张仲景在重用辛散之药发散表邪的同时,加入酸甘收涩之药,以防发散太过,体现了“和”之思想。

3 小结

水饮停留体内,欲使饮去,必有通路,或发汗使饮从表解,或利水使饮随小便而去,或攻下使饮随大便泻出,或温化使饮化为津液为人所用。津液或向外宣发,或向内下降,宣发为汗而从体表排出,下降归肾,经肾气化,清者升于肺,浊者降于膀胱,使人体津液代谢达到平和状态。张仲景创立了“以温药和之”的治疗总则,辨证给予汗、下、利三法,令水饮有通路离去,且遣方用药注重阴阳调和,标本兼顾,补脏腑之不足,泻有余之水饮,攻邪而不伤正,以平为期,是中医整体观的体现,也是张仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”诊疗思想的体现。