血培养厌氧瓶及双套送检的临床应用价值研究

辛晓阳，范超明，潘峰

杭州师范大学附属医院检验科，浙江杭州 310015

血流感染的发病率在近年来持续增加，其高发病率和高死亡率一直困扰着临床[1-2]。快速识别病原体对于血流感染的正确诊断、以病原体为导向的治疗和更好的患者预后至关重要[3]。尽管血培养标本的培养时间较长，但其仍然是诊断血流感染的微生物学金标准，所以建立一整套规范的送检规则以尽可能快地识别病原菌，是检验实验室追求的目标。大多数国家标准的血培养送检方式是两瓶多套系统，即以1 个需氧瓶和1 个厌氧瓶为单位的2 套及2 套以上血培养。由于医疗成本、患者依从性、医护人员认知水平等原因，血培养多套送检方式的普及在临床工作中面临诸多困难[4-6]，单套甚至单瓶送检比例在部分医院仍然较高[7]。因此，科学地评价需氧瓶加厌氧瓶的多套送检方式价值，可以为血培养规范送检提供理论支持。本研究对2019 年1 月至2021 年12 月血培养数据进行了一项回顾性分析，以评估多套血培养送检方式对血流感染病原菌检出的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析杭州师范大学附属医院检验科收检的54582 瓶临床血培养标本数据。纳入标准：所有受试者年龄>14 岁；排除标准：非血液标本、多种分离菌的标本、信息缺失无法纳入统计的标本。本研究经杭州师范大学附属医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

血培养标本均为1 瓶需氧瓶和1 瓶厌氧瓶成套送检，标本接收后立即放入血培养仪（Bact/Alert 3D全自动血培养仪及配套的血培养瓶均为法国梅里埃生物公司生产）培养，仪器提示阳性的血培养标本转种哥伦比亚血平板、巧克力平板和（或）厌氧血平板，获得单一纯菌落后，使用MALDI-TOF 质谱仪（德国布鲁克公司）进行细菌鉴定。分析厌氧瓶病原菌分离特点，比较厌氧瓶病和需氧瓶原菌分离率和血培养标本的报阳时间（time to positivity，TTP）[8]，分析双套送检方式病原菌分离数量特点。质控菌株包括ATCC29213 金黄色葡萄球菌、ATCC25922大肠埃希菌、ATCC90028 白色假丝酵母菌。阴性报警时限为仪器培养168h。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，不符合正态分布的计量资料以中位数M（Q1，Q3）表示，组间比较采用非参数Mann-WhitneyU检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分离率特点

共分离病原菌3497 株，其中革兰阴性菌1833株，革兰阳性菌1450 株，真菌214 株。革兰阴性菌分离前3 位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；革兰阳性菌分离前3 位为凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、链球菌属。需氧瓶中菌株数排在前3 位的分别为凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，厌氧培养瓶中排在前3 位的分别是大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，见表1。

表1 需氧瓶和厌氧瓶病原菌分离率特点

2.2 不同病原菌在成套血培养瓶中分离率分布情况

以一套血培养为单位，对所有分离细菌来源统计，需氧瓶和厌氧瓶同时报阳数量为1616（46.22%），仅需氧瓶的报阳数量为1423（40.67%），仅厌氧瓶的报阳数量为458（13.11%），总计3497（100.00%）。

2.3 需氧瓶和厌氧瓶血培养报阳时间比较

所有厌氧瓶分离菌 TTP 均显著低于需氧瓶（P<0.05），对病原菌需氧瓶TTP 和厌氧瓶TTP 进行比较，厌氧瓶TTP 均短于需氧瓶，其中凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、白假丝酵母菌的厌氧瓶比较，差异有统计学意义（P<0.05）。金黄色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌TTP 比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 不同分离菌需氧瓶和厌氧瓶TTP 比较[M（Q1,Q3），h]

2.4 送检标本病原菌检出率比较

共送检双套和单套血培养标本27291 套，其中单套送检次数15201 次，双套送检次数6045 次；单套送检阳性次数为1215（7.99%），双套阳性次数为972（16.08%），双套送检阳性检出率高于单套，差异有统计学意义（χ2=306.280，P<0.001）。

2.5 双套送检标本报阳瓶数分布情况

双套送检标本共6045 次，在所有血培养送检次数中占比28.45%。对所有双套送检标本进行报阳数量统计，1 瓶的占比最高，3 瓶的占比最低。对常见分离菌单独统计发现，4 瓶报阳率最高的为金黄色葡萄球菌，其次为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。4 瓶报阳率最低的前两位为蜡样芽孢杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌；1 瓶报阳率最高的前3 位为蜡样芽孢杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌和棒杆菌属，见表3。

表3 不同病原菌在双套血培养标本中分布情况比较

3 讨论

血培养检测中致病菌漏检、报阳时间延长和培养中出现假阳性的情况时有发生，这些情况会导致抗菌药物过度使用、住院时间延长、不良患者事件相关的医疗保健成本增加[9-11]。及时、准确的血培养结果对血流感染的诊治至关重要。不同医院双套送检率差异较大[12-13]，了解以需氧瓶加厌氧瓶为单位的多套血培养送检方式对血流感染病原菌检出率的影响，有助于规范临床血培养标本的送检。

本研究共分离病原菌3497 株，需氧瓶检出病原菌2112（60.39%），厌氧瓶检出病原菌1385（39.61%），纳入统计的血流感染常见菌中，除产酸克雷伯菌外，需氧瓶分离率都高于厌氧瓶，需氧瓶在血培养病原菌分离的作用已被临床认可[4-5]。但比较不同病原菌在成套血培养瓶中分离率发现，仅厌氧瓶报阳的病原菌为458 株（13.11%），尽管厌氧瓶病原菌分离率低于需氧瓶，但是仅分离自厌氧瓶的病原菌仍然不能被忽视，厌氧瓶在血培养病原菌分离方面有不可取代的作用。

需氧瓶和厌氧瓶TTP 比较，所有厌氧瓶分离菌TTP 均显著低于需氧瓶，临床常见分离菌厌氧瓶TTP均低于需氧瓶，其中凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、白假丝酵母菌厌氧瓶TTP 与需氧瓶比较，差异有统计学意义；金黄色葡萄球菌、链球菌属、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌需氧瓶和厌氧瓶TTP 比较，差异无统计学意义。大部分的血培养分离菌厌氧瓶可以更早的为临床提供血流感染信息，及时、准确地确定病原菌可以让患者更早接受治疗，有助于改善患者预后，目前大量研究致力于探索缩短血流感染病原菌检出时间，而血培养需氧瓶加厌氧瓶的成套送检方式，比单独只送检需氧瓶可以更快检测到病原菌[14]。

血培养污染很常见，而血流感染病原菌无法被检测出的情况也时有发生，这两种情况都会增加卫生系统的成本，并且会误导临床医生而影响诊疗过程[15]。本研究对所有送检标本中的双套送检标本进行统计，3 瓶报阳比例最低；1 瓶报阳比例最高。如果单套送检血培养标本，本研究的1 瓶和2 瓶报阳标本中会有部分被漏检，降低阳性菌检出率。对常见分离菌单独统计发现，4 瓶报阳率最低的分离菌，前两位为临床常见血培养污染菌蜡样芽孢杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌。1 瓶报阳率最高的前3 位为临床常见污染菌蜡样芽孢杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌和棒杆菌属。血培养瓶的报阳数量可以辅助判断分离菌是否为污染菌，对于临床常见污染菌双套送检标本时单瓶报阳，则可判断其高概率是污染[14]。本研究数据显示，2 瓶和3 瓶报阳的凝固酶阴性葡萄球菌送检次数为73 次（22.46%），棒杆菌属为5 次（15.63%），蜡样芽胞杆菌为2 次（11.76%），如该部分标本以单套方式送检，报阳瓶数可以为1 瓶或2 瓶，在污染菌判断方面比多套送检方式更加困难。由此可见，双套采样方式可以显著提高血流感染病原菌的检出率。

综上所述，尽管需氧瓶可以分离出更多的病原菌，但是厌氧瓶血流感染病原菌分离率和TTP 方面依然具有不可取代的作用，而多套送检比单套送检可以更多地检出病原菌，也更容易识别污染菌。需氧瓶和厌氧瓶组成的多套血培养送检方式可以为临床提供更加及时准确的病原菌信息，帮助临床开展有效的治疗。