单髁与全膝关节置换术在严重畸形膝骨关节病治疗中的效果比较

张岩峰 王玉召 张友宏 王建荣(通讯作者)

( 陆军第948 医院创伤骨科, 新疆 乌苏 833000 )

膝关节是承受人体重量的主要关节之一,具有多种功能,包括内翻、外翻、内旋、外旋等,膝骨关节病(knee osteoarthritis,KOA)是一种关节软骨退化损伤、关节边缘和增生性膝关节疾病,可由内外各种因素导致[1-2]。 膝骨关节病在发病早期主要症状为膝关节疼痛、膝关节肿胀、膝关节僵硬等,随着病情的进展,很多患者可表现为严重畸形等,是导致患者致残的重要因素之一[3]。 严重畸形膝骨关节病的主要发病机制还不明确,可能与患者的激素分泌、体质量指数、年龄等存在相关性,尤其是在老年女性中的发病率比较高[4-5]。 保守治疗严重畸形膝骨关节病的效果不佳,为此在临床上多采用手术治疗[6]。 全膝关节置换术为严重畸形膝骨关节病的重要治疗方法,但是截骨量比较大,对患者也有一定的创伤[7]。随着医学技术的发展,单髁置换术得到了广泛应用,其能最大限度保留了剩余间室的骨量,也具有截骨量小、创伤少等优势,并且其当前的远期翻修率不断降低[8-9]。 本文具体对比与分析了单髁与全膝关节置换术在严重畸形膝骨关节病治疗中的效果,以促进单髁置换术的应用。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选择我院2017 年3 月-2022 年5月进行择期手术治疗的严重畸形膝骨关节病患者76例作为研究对象,根据动态随机分组,分为观察组38例与对照组38 例,2组患者的Kellgren-Lawrence 分级、病程、性别、年龄、体质量指数等一般资料对比无显著差异(P＞0.05)。 见表1。 本研究经院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:单侧病变并进行单侧手术;年龄55 -75 岁;患者及其家属均悉本研究且自愿参与本研究;患者临床资料完整,病情稳定,确诊为严重畸形膝骨关节病;保守治疗无效;具有手术治疗指征;无血液循环系统障碍疾病。 (2)排除标准:有膝关节手术史的患者;合并高危呼吸道感染性疾病者;不能耐受手术者;内外翻畸形≥15°;内外侧副韧带或前后交叉韧带损伤严重者。

表1 2组一般资料对比(±s)

表1 2组一般资料对比(±s)

组别 例数 Kellgren-Lawrence 分级(Ⅱ级-Ⅲ级) 性别(男/女) 年龄(岁) 病程(m) 体质量指数(kg/m2)观察组 38 20/18 14/24 65.20 ±2.11 5.55 ±0.24 22.47 ±1.14对照组 38 19/19 15/23 65.98 ±2.89 5.59 ±0.33 22.87 ±0.98 t/x2 - 0.053 0.056 1.344 0.604 1.640 P - 0.818 0.813 0.183 0.548 0.105

2 方法:对照组给予全膝关节置换术治疗。 采用插管全麻,患者取仰卧位,屈膝关节至30°左右。在患肢关节囊前内侧作切口,在膝关节正中处作一纵向切口,沿着髌骨进入,剥离胫骨结节内侧缘,脱位髌骨。 剥离骨赘、滑膜、前后交叉韧带、股胫关节骨膜、半月板,松懈韧带。 交叉韧带前端清洁并钻孔截骨股骨远端及胫骨近端,置入假体并采用骨水泥固定。 闭合关节囊,冲洗关节腔,留置引流管引流,缝合。 观察组给予单髁置换术治疗。 采用插管全麻,患者取仰卧位,暴露患处膝关节的关节腔。 从髌骨正中入路切口,暴露胫骨上端、股骨远端,保留前交叉韧带。 对患者膝关节进行胫骨髓外定位截骨,确保胫骨长轴与冠状面相互垂直,同时确保矢状面保持在10°的后倾状态。 股骨端在股骨钻孔导向器的引导下行股骨截骨,通过胫骨侧及股骨侧试模来确定合适的假体型号,最后选择骨水泥固定假体。胫骨假体与聚乙烯衬垫有2mm 间隙,多次屈伸膝关节。 确定假体稳定性和运动轨迹,膝关节维持在轻度内翻状态下。 留置引流管,缝合创口。

3 观察指标:(1)记录2组患者的止血带使用时间、手术时间、切口长度、术后住院时间与术中出血量。 (2)所有患者在术前1 天与术后3 个月进行膝关节Tegner运动评分。 得分为0-10 分,得分与患者的膝关节功能呈现正相关性。 (3)在术后3 个月对患者进行总体疗效判定。 分为显效、有效、无效3 个级别,总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100.0%。 显效:膝关节运动力、肌力正常,无畸形表现;有效:膝关节肌力与运动能力基本正常,存在轻微痛感;无效:无达到上述标准甚或膝关节功能更加恶化。 (4)记录与观察2组所有患者术后3 个月出现的并发症情况,包括畸形愈合、切口感染、膝关节僵直、静脉血栓等。

4 统计学方法:采用SPSS 20.00 软件对计量数据与计数数据进行统计分析,使用均数±标准差(±s)描述计量数据,用t检验;使用(n,%)等描述计数数据,用卡方(x2)检验。 检验水准为α=0.05。

5 结果

5.1 2组围术期指标对比:2组手术时间对比无显著差异(P＞0.05);观察组的止血带使用时间、切口长度、术后住院时间与术中出血量明显少于对照组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2组围术期指标对比(±s)

表2 2组围术期指标对比(±s)

组别 例数 手术时间(min) 止血带使用时间(min) 切口长度(cm) 术后住院时间(d) 术中出血量(ml)观察组 38 104.26 ±14.05 233.09 ±24.11 6.63 ±0.54 5.59 ±0.46 178.39 ±11.10对照组 38 104.97 ±13.20 342.76 ±31.30 7.54 ±0.41 7.22 ±0.87 241.83 ±15.93 t-0.227 17.111 8.274 10.210 20.142 P -0.821 0.000 0.000 0.000 0.000

5.2 2组手术前后膝关节Tegner 运动评分变化对比:2组术后3 个月膝关节Tegner 运动评分明显高于术前1 天(P＜0.05),观察组术后3 个月膝关节Tegner运动评分明显高于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2组手术前后膝关节Tegner 运动评分变化对比(±s,分)

表3 2组手术前后膝关节Tegner 运动评分变化对比(±s,分)

组别 例数 术前1 天 术后3 个月 t P观察组 38 4.49 ±0.23 8.44 ±0.23 74.859 0.000对照组 38 4.52 ±0.13 6.35 ±0.41 26.228 0.000 t-0.700 27.406 - -P -0.487 0.000 - -

5.3 2组术后3 个月并发症发生情况对比:观察组术后3 个月的畸形愈合、切口感染、膝关节僵直、静脉血栓等并发症发生率为5.3%,与对照组的31.6%相比有显著降低(P＜0.05)。 见表4。

表4 2组术后3 个月并发症发生情况对比(n,%,n=38)

5.4 2组术后3 个月总有效率对比:观察组术后3 个月的总有效率为97.4%,与对照组的84.2%相比有显著提高(P＜0.05)。 见表5。

表5 2组术后3 个月总有效率对比(n,%)

讨 论

严重畸形膝骨关节病是好发于中老年女性群体中的相对危重疾病,具有比较高的致残率。 其在早期的主要临床表现为膝关节疼痛肿胀、活动受限等,随着人口的老龄化,严重畸形膝骨关节病的发生率逐年增加[10]。 治疗严重畸形膝骨关节病的方法为全膝关节置换,具有手术成功率高、手术时间快等优势,但是截骨量比较多,很难保存交叉韧带,术后容易发生各种并发症,且部分患者的术后恢复时间比较长。 有研究显示,全膝关节置换手术容易破坏正常膝关节外侧间室,可增加手术创伤[11]。 单髁置换术保留了前后交叉韧带,可维持正常的膝关节动力学稳定,还具有一定优势,包括创伤小、患者术后恢复快等,可为膝关节的翻修保留骨量,可以保持膝关节的正常运动轨迹[12]。 本研究显示,2组手术时间对比无显著差异(P＞0.05),观察组的止血带使用时间、切口长度、术后住院时间与术中出血量明显少于对照组(P＜0.05);2组术后3 个月膝关节Tegner 运动评分明显高于术前1 天(P＜0.05),观察组术后3个月膝关节Tegner 运动评分明显高于对照组(P＜0.05),表明相对于全膝关节置换术,单髁置换术在严重畸形膝骨关节病中的应用能促进改善患者的膝关节功能,减少创伤,促进康复。

膝骨关节病在长期的发病过程中不断地压迫、刺激周围的神经血管与软组织,会加快关节退变速度,导致无菌性关节炎的发生,会使骨质暴露,从而使患者出现严重畸形[13]。 本研究显示,观察组术后3 个月的畸形愈合、切口感染、膝关节僵直、静脉血栓等并发症发生率为5.3%,与对照组的31.6%相比有显著降低(P＜0.05);观察组术后3 个月的总有效率为97.4%,与对照组的84.2%相比有显著提高(P＜0.05)。 表明相对于全膝关节置换术,单髁置换术在严重畸形膝骨关节病中的应用能降低患者并发症的发生率,提高患者的总体治疗效果。 从机制上分析,单髁置换术对周围软组织损伤程度比较轻,只暴露单侧膝关节间隙,充分显露有病变的胫股间室,具有很好的矫正下肢畸形的能力,从而改善患者的预后[14]。 不过在手术中要适度矫正畸形,避免损伤股四头肌等组织,不松解或有限松解内侧软组织,术中尽可能的保留比较多的骨量,防止损伤膝关节软骨。同时在手术中要精确放置假体,防止假体磨损,同时进行股骨钻孔时要保证跟股骨髁良好接触,术后循序渐进进行功能锻炼[15]。 本研究由于经费问题,研究的时限较短,样本量相对较小,患者的选择存在一定程度的选择性偏倚,将在后续研究中探讨。

综上所述,相对于全膝关节置换术,单髁置换术在严重畸形膝骨关节病中的应用能促进改善患者的膝关节功能,减少对患者的创伤,促进患者康复,也可降低患者并发症的发生率,提高患者的总体治疗效果。