基于目标导向的护理干预对糖尿病肾病透析患者的影响

胡馨羽，尚雁茹，刘新玲

(山东省立第三医院 山东济南250031)

随着人们生活方式改变与不良生活行为习惯形成，糖尿病(DM)患病率逐年提升，增加了社会与家庭的医疗负担与经济负担，其中糖尿病肾病(DN)是发生率高达40%的严重慢性并发症，主要特征为蛋白尿，且疾病进展后肾脏功能明显受损，终末期向严重肾功能衰竭进展，为DM患者主要死因之一。目前临床主要采取透析疗法治疗DN患者，属于肾脏替代疗法，可有效清除机体多余水分与滞留代谢物，保留现有肾脏功能，阻碍疾病进展，将患者生存期延长，并提高其生活质量。但透析时间长会引起机体血糖紊乱，机体大量丢失糖分会出现低血糖，血糖控制效果不佳，进而影响患者生活质量。因此要对DN患者实施科学、系统的护理措施，增强患者自护能力，以提高依从性，强化血糖控制效果并提升生活质量。常规护理多为口头健康教育与护士执行护理操作，系统性、全面性不足，对DN患者自护能力的提升效果欠佳。基于目标导向的护理干预即先明确DN患者的护理目标，据此制订针对性护理措施开展有效的目标管理，实现血糖控制效果良好、自护能力提升及生活质量改善的护理效果。现选取我院收治的DN透析患者94例，将基于目标导向的护理干预实施效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究对象为我院2021年1月1日～2022年1月1日收治的94例DN透析患者。纳入标准：①与《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[1]中DM诊断标准相符，经血糖监测后确诊；②与《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》[2]中DN诊断标准相符，尿蛋白定量>300 mg/d；③透析时间>3个月，每周2～3次；④神志清晰，认知功能与意识均正常。排除标准：①合并认知功能障碍、精神异常或无法沟通；②合并营养消耗性疾病或重大躯体性疾病，如消化性溃疡、慢性肝病、急性感染、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒及恶性肿瘤等；③近期接受大型手术治疗；④入组前3个月有免疫抑制剂应用史或合并自身免疫性疾病；⑤肾病非DM引起。所有患者对本研究内容均知晓，签署知情同意书；我院伦理委员会批准实施本研究。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各47例。对照组男28例、女19例，年龄45～69(54.56±4.67)岁；DM病程5～23(13.64±2.57)年；DN病程1～7(3.21±0.52)年。观察组男30例、女17例，年龄46～69(55.14±4.69)岁；DM病程5～24(13.85±2.65)年；DN病程1.5～8(3.34±0.63)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。做好透析期间安全防护工作，并疏导患者不良情绪，密切监测生命体征，定期监测血糖与肾功能相关指标，口头健康教育疾病相关知识，告知遵医嘱用药的必要性，做好血管通路护理、提供饮食与运动指导、防止感染等。

1.2.2 观察组 实施基于目标导向的护理干预。

1.2.2.1 组建目标导向护理小组 由透析室专科护士组成护理小组，护士长为组长，组员均接受统一严格培训，确保充分掌握透析专项护理方法，并与患者临床实际相结合，经讨论分析、搜索文献后明确目标导向的护理步骤，并结合实际情况持续修正与总结干预措施，与患者面对面沟通交流，讲解低血糖的发生原因、主要症状及预防措施等，鼓励患者提问并将问题收集起来，集中开展健康指导。

1.2.2.2 制订针对性干预措施 了解患者目前主要存在的问题，掌握血糖管理中患者实际发生的问题，并据此为目标，制订基于目标导向的护理方案。如患者运动不足、饮食不规律或康复锻炼缺乏、无法对自身血糖状况予以正确监测和及时纠正等，护士要予以高度关注并结合患者个人特点，制订针对性干预措施，同时鼓励患者积极参与饮食指导、合理应用胰岛素、运动锻炼及心理疏导等，并遵医嘱开展自我护理。

1.2.2.3 结合目标问题制订解决方案 护士充分结合自身工作经验与患者实际情况，由患者自主选择并参与最符合自身情况的预防护理方案。如开展透析时，低血糖高发于透析3 h后，护士可指导患者于透析前适当进食，或透析前30 min结合患者血糖水平输注50%葡萄糖注射液，在透析间歇期亦可通过散步、打太极及瑜伽等开展运动锻炼。

1.2.2.4 制订具体计划 实施依据为患者自主选择的方案，制订细致、个体的护理步骤，将行动计划书整理好，并划分计划书为2份，护士、患者各1份，患者每日严格执行计划内容，并在计划书内记录自身护理情况，在下一次透析时护士核对检查。

1.2.2.5 实施具体计划 护士添加患者微信、QQ或保存电话号码等，经由上述途径监督与了解患者自我护理实施情况，并按照护理计划书开展相应护理操作，还可通过多种方式鼓励与支持患者坚持按照计划书执行护理操作，共3个月。①监测血糖：护士要在每次透析前与患者耐心交流，交代血糖监测的频率、时间、主要意义及目标等，提高患者重视度。若患者血糖控制效果不好或病情较严重则要增加监测次数为4～7次/d，胰岛素治疗开始后每日监测不低于5次，血糖达标后监测2～4次/d；居家自护期间每周监测3次血糖，达标后每周1～2次。可使用血糖监测记录本，标记监测时间与频次，要求居家护理期间家属充分发挥督促作用，对未达标者需与护士联系以评估血糖情况并对方案予以调整。②认知干预：通过发放健康指导手册、视频及微信公众号推送疾病相关文章的形式对患者开展疾病认知干预，使其了解疾病发生原因、临床表现、主流治疗方案、进展、注意事项及预期效果等，使其意识到血糖的可控性与重要性，进而增强抗病信心。让患者意识到血糖控制期间不良生活方式及饮食习惯的不利影响，督促营养膳食与规律生活。③饮食调控：结合患者日常饮食习惯与体质量水平，基于临床膳食营养指南制订个体化饮食方案，鼓励多进食粗杂粮，在主食中需占比1/3，传统饮食中1/3的大米、小麦可用粗纤维食物如燕麦、土豆、南瓜及山药等代替，多食豆制品、新鲜蔬菜及瓜果等，少食或禁食高碳水化合物如糕点、糖果及果汁等，限制每日盐分摄取量在6 g内，每日摄取20%的蛋白质，橄榄油、花生油及芝麻油等占20%，禁动物油脂。④运动指导：指导饭后1 h适当打太极、散步、游泳或慢跑等，以增强体质；对年纪较大或病情较重者可在家属陪伴下每天开展原地抬腿活动，持续20 min，每周运动时间在150 min以上，坚持3～5 d。

1.3 观察指标 ①血糖水平：干预前及干预3个月，监测患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及糖化血红蛋白(HbA1c)水平。②低血糖：干预3个月，观察患者临床症状，使用血糖仪检测手指末梢血血糖水平，若在3.9 mmol/L以下则判定为低血糖。③自护能力：干预前及干预3个月，使用我院自拟DN透析自护能力评估量表评估，信效度良好，该量表共4个维度，条目共20个，即预防低血糖的能力、监测血糖、饮食与运动，4级评分法，总分20～80分。④护理满意度：使用我院自拟的护理满意度调查问卷评估两组护理满意度，包括服务态度、护理技巧、科室环境、随访情况及健康教育情况等，评分为0～100分、≥90分为非常满意、70～89分为满意、≤69分为不满意。⑤生活质量：干预前及干预3个月，评估患者生活质量，采用2型糖尿病生存质量量表(DMQLS)，涵盖满意度、疾病、社会、生理及心理，共87个条目，评分与生活质量呈负相关。

2 结果

2.1 两组干预前后血糖水平比较 见表1。

表1 两组干预前后血糖水平比较

2.2 两组干预前后自护能力、生活质量评分比较 见表2。

表2 两组干预前后自护能力、生活质量评分比较(分，

2.3 两组护理满意度、低血糖发生率比较 见表3。

表3 两组护理满意度、低血糖发生率比较

3 讨论

一项研究结果显示，惠州地区2型糖尿病患者DN发生率为42.07%，危险因素主要为年龄、病程及体育锻炼时间，可见DN为DM患者发生率较高的并发症之一[3]。而DN病情发展与患者自护能力密切关联，临床认为优良的自我护理是延缓疾病发展并为残存肾功能提供保护的关键点[4-6]。DN患者透析期间低血糖为常见并发症，诱因复杂，包括治疗期间未充分清除胰岛素、应用无糖透析液、营养不良及血管及血管紧张素转换酶抑制剂使用量大等，而维持血糖在6.1～7.0 mmol/L范围内可减少低血糖事件，因此要强化患者血糖监测意识，以维持血糖在合理范围内[7-8]。但常规护理多为被动执行临床护理操作，未充分关注患者自我保健意识的提升与自护能力的增强，护理全面性与系统性不足，无法有效预防低血糖事件。多项研究证实，DN透析患者自我管理能力较弱[9-11]，因此要实施科学、系统的护理干预措施。

目标导向是基于科学管理实施以人为中心、以目标为导向的管理方法，注重参与式与激励式，其核心为将具体的个人目标明确与构建统一协调的组织目标[12-14]。基于目标导向实施护理干预可有效纠正患者不良行为，并对目标设定策略予以利用，将患者目前较为突出或潜在的自我管理问题有效解决，树立正确的疾病观并提高疾病认知水平，形成规律、健康的生活与行为习惯，更有利于控制血糖并对低血糖予以有效预防。本研究结果显示，干预后，两组血糖控制水平、自护能力评分、生活质量评分均优于干预前(P<0.01)，且观察组优于对照组(P<0.01)；观察组护理满意度高于对照组(P<0.01)，低血糖发生率低于对照组(P<0.05)。该护理方案能促进护患间沟通交流，有利于构建信任的护患关系，更有利于实施防控低血糖的相关策略，并促使患者将自身管理能力提升，进而改善其生活质量。

综上所述，对DN患者实施基于目标导向的护理干预可有效降低低血糖发生风险，强化血糖控制效果，且提高患者自护能力与护理满意度，改善其生活质量，具有推广价值。