Bundles策略在预防全麻患者术中低体温中的应用

王海军，邢春凤，陈笑珍，鲍雷洪

(中国科学院大学深圳医院(光明) 广东深圳523080)

术中低体温是手术过程中患者核心温度低于36 ℃的情况，可引发交感神经张力、血管循环、收缩压增加，导致术后血栓或切口愈合情况欠佳[1-2]。全麻术中麻醉时间过长、术中躯体长时间暴露、输注低温液体等均可导致术中低体温，且全麻可降低正常代谢而加速体温降低，增加术中低体温风险[3-4]。因此，采取有效措施进行全麻术中低体温预防十分必要。集束化管理策略(Bundles策略)中把疾病相关措施捆绑执行，其在术中体温干预中的应用可取得一定效果[5]。本研究通过前瞻性比较2021年7月1日～10月31日拟行全麻腹部手术的成年患者采用Bundles保温和常规保温对体温、心电指标、不良事件等的影响，旨在为预防全麻患者术中低体温提供有效策略。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年7月1日～10月31日拟行全麻腹部手术的300例成年患者作为研究对象。纳入标准：拟行全麻下腹部手术治疗；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；沟通交流正常；成年患者，自愿入组。排除标准：合并既往腹部手术史患者；伴感染性疾病患者；存在免疫功能或凝血功能异常患者；术前合并心、肺、肾等器官疾病患者；术前体温异常患者；认知功能障碍或精神异常患者。采用随机数字表法分为G1常规保温组和G2 Bundles保温组各150例。G1常规保温组男102例、女48例，年龄36～73(63.65±7.66)岁；ASA分级：Ⅰ级111例，Ⅱ级39例；体质量指数(BMI)18.28～27.78(21.69±2.41)；手术方式：肝脏切除51例，胰十二指肠切除40例，肝脏/肝胆管结石手术59例；受教育程度：初中及以下30例，高中及大专78例，本科及以上42例。G2 Bundles保温组男107例、女43例，年龄31～75(64.84±8.17)岁；ASA分级：Ⅰ级108例，Ⅱ级42例；BMI 18.63～28.41(21.76±2.58)；手术方式：肝脏切除50例，胰十二指肠切除43例，肝脏/肝胆管结石手术57例；受教育程度：初中及以下33例，高中及大专72例，本科及以上45例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理学委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 患者均根据具体病情完成全麻腹部手术治疗。护理人员协助完成术前检查和术前准备工作，术中进行患者生命体征监测，严格执行无菌操作，术后进行引流管、切口护理，指导患者术后活动锻炼。

1.2.1 G1常规保温组 采用常规保温方式。术前30 min将手术室空调开启预热，手术台消毒铺巾后铺垫棉质台布，对患者非手术部位进行遮盖，进行手术室常温输液，术后加棉被保暖。

1.2.2 G2 Bundles保温组 采用基于循证干预措施和可能引发热量损失途径制订预防术中低温的Bundles干预策略。术前对患者及家属进行保暖注意事项的健康教育并酌情添加衣物。通过低体温风险评分表进行患者低体温风险评估，为术中低体温预防措施实施提供依据。患者进入手术室麻醉后，放置食道电子体温计探头，调节监护仪进入持续体温监测模式，每30 min记录1次体温等心电监护数据，术中保持室温22～24 ℃，患者体温降低时增强保暖并适当调高室温。麻醉前30 min通过充气保温毯进行预保温，术中持续覆盖充气保温毯并根据患者体温调节充气保温毯温度，维持患者体温在36.5 ℃以上。将静脉注射液体或血液制品加温维持至37 ℃后应用，同时消毒液、灌洗液加温维持在38～40 ℃，尽量避免使用挥发性消毒液。腹腔镜手术所用CO2气体经气腹机加温至37 ℃后应用。对麻醉通道进行加温湿化，采用加温呼吸器。麻醉复苏时每15 min记录1次体温及其他心电监护数据，出现体温在36 ℃以下情况时通过充气保温毯进行保温，患者体温恢复正常后方可转移至病房，嘱患者注意术后保暖。

1.3 观察指标 根据术中监测结果，比较两组手术前后的体温、血氧饱和度(SpO2)、心率、血压、呼吸频率等。统计两组寒战、低体温、躁动、术中出血、异常心律等不良事件发生情况。记录两组气管导管拔管时间、PACU停留时间等。

2 结果

2.1 两组不同时间体温、SpO2、心率、血压、呼吸比较 见表1。

表1 两组不同时间体温、SpO2、心率、血压、呼吸水平比较

2.2 两组不良事件发生情况比较 见表2。

表2 两组不良事件发生情况比较[例(%)]

2.3 两组气管导管拔管时间、PACU停留时间比较 见表3。

表3 两组气管导管拔管时间、PACU停留时间比较

3 讨论

术中低体温指手术过程中出现的非计划下体温低于36 ℃的情况，为手术常见并发症[6]。一般情况下，手术患者围术期低体温因症状较轻而易被忽视，严重低体温可引发不良后果，如机体温度降低0.5 ℃可引发寒战，且体温降低程度与寒战程度相关，寒战的发生可增加机体耗氧量，引发CO2含量的升高和加重心脏负荷，增加心血管疾病风险。且低体温减少循环血量并改变凝血功能，可影响术后切口愈合、增加术后感染发生率[7-8]。因此，围术期低体温的预防需予以重视。腹部手术由于室内环境、腹腔及肢体暴露、全身麻醉时间长等原因易发生低体温，而全麻降低机体代谢亦可在一定程度上增加低体温发生风险，从而增加患者术中出血、寒战、切口疼痛，甚至又发心血管疾病[9]。因此，对全麻腹部手术患者术中低体温的预防性策略干预十分必要。一般围术期体温护理通过覆盖毯子和调节室内温度进行保温处理，忽略其他可能导致低体温发生的因素，总体保温效果差。本研究结果显示，常规保温措施应用于全麻腹部手术患者，患者围术期SpO2、呼吸、心率、体温均较低而血压较高，寒战、低体温、躁动、术中出血事件、异常心律事件发生率较高，影响术后恢复。因此，改善保温措施，对降低并发症发生率促进患者术后康复具有重要意义。

Bundles干预策略是基于证据和相互关联护理措施组合形成新的护理方法，其包含多项基于证据的实践措施，用于患者普遍存在的疾病、并发症等方面，较单一措施更可确保护理质量[10-11]。Bundles干预策略在ICU患者等多个领域中的应用价值已得到认可[12-13]。但目关于Bundles策略应用于全麻腹腔镜手术患者体温干预中的研究仍较少，需进一步探讨。

本研究对拟行全麻腹部手术的成年患者应用Bundles策略进行围术期保温，以预防术中低体温及其相关并发症，结果显示，采用Bundles策略进行全麻腹部手术围术期保温有助于提高术中30、60、90 min，患者寒战、低体温发生率亦降低(P<0.01)，证实了全麻腹部手术围术期Bundles策略保温效果更佳。与此同时，患者的术中30、60、90 min和术毕的生命体征更加稳定(P<0.01)，躁动、术中出血事件、异常心律事件发生率也得以降低(P<0.01)，说明全麻腹部手术围术期Bundles策略保温有利于维持机体生命体征稳定，避免低体温相关不良事件发生。本研究中，采用Bundles策略进行全麻腹部手术围术期保温患者的气管导管拔管时间、PACU停留时间均缩短(P<0.01)，更有利于患者恢复。由此可见，Bundles策略应用于全麻患者，不仅注重手术室温度和覆盖保温，也注重术前保暖、术前低体温风险评估指导，有效干预消毒液温度、静脉输液或输血温度、灌洗液温度、皮肤加温、气腹气体温度、麻醉通道湿化加温等，减少可能导致体温降低风险因素，避免低体温。且本研究中测量食道温度观察患者体温变化，避免空气影响皮肤温度、麻醉插管影响口咽鼻部温度、腹腔操作影响直肠温度等情况导致体温测量结果被干扰，测量结果更准确可靠，证明Bundles策略应用于全麻腹部患者低体温的可行性。

综上所述，将Bundles策略应用于全麻腹部手术患者保温，有助于维持患者体温、呼吸、心率、血压等生命体征稳定，减少低体温及寒战乃至相关不良事件，促进术后恢复，在一定程度上减少相关治疗支出和医疗资源消耗。