早期目标导向康复锻炼联合ABCDEF集束化策略对ICU机械通气患者获得性衰弱的预防效果观察

王淑芳，成 晶，陈 琼，周亚兰，莫岸辉，何 林，文 凤，周朝阳

(南华大学附属长沙中心医院 湖南长沙410000)

重症监护病房(ICU)是危重症患者集中抢救和治疗的科室，为提高ICU患者的治疗效率和抢救成功率，临床不断研发和引入先进仪器设备，但在治疗过程中仍不可避免地对患者神经及肌肉组织造成损伤，导致部分患者发生ICU获得性衰弱，主要为神经及肌肉功能受损而导致的肌无力，主要临床表现为肌萎缩、四肢瘫痪、反射减少等[1-2]，机械通气是ICU常用治疗方法。有研究表明，机械通气与ICU获得性衰弱的发生发展相关，同时会导致合并ICU获得性衰弱的患者脱机困难[3]。故ICU患者合并获得性衰弱，会严重影响治疗效果，延长住院时间，增加治疗费用，甚至影响患者的生活自理能力和生命安全。因此，ICU患者不仅需要进行呼吸、循环等功能的维护治疗，同时也需要重视ICU获得性衰弱的预防。集束化干预策略是近年来临床预防ICU获得性衰弱的新思路，其中ABCDEF集束化策略是以护士为主导，改善患者机体和认知功能等的干预策略[4]。早期活动可通过改善患者神经肌肉等功能而对ICU获得性衰弱进行预防[5]。本研究通过实施早期目标导向康复锻炼联合ABCDEF集束化策略，对ICU机械通气患者展开干预，探讨其预防获得性衰弱的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院ICU 2017年3月1日～2019年2月28日80例行机械通气治疗患者作为研究对象。纳入标准：年龄>18岁；首次入ICU且首次接受机械通气治疗；机械通气治疗持续时间≥24 h；临床各项诊治、护理干预资料完整。排除标准：入院前已存在神经、肌肉系统相关疾病；高位截瘫、四肢骨折、颅内高压及骨盆骨折者；研究前已停止机械通气治疗；合并无法进行康复锻炼活动的其他疾病。将2017年3月1日～2018年2月28日40例患者设为对照组，男23例、女17例，年龄25～65(50.49±5.27)岁；入院时体质量指数(BMI)18.2～27.3(24.16±1.65)；急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分8.13～16.26(12.57±2.17)分；慢性心力衰竭13例，慢性阻塞性肺疾病18例，呼吸衰竭6例，其他3例。将2018年3月1日～2019年2月28日40例患者设为观察组，男25例、女15例，年龄27～68(51.03±5.54)岁；入院时BMI 18.6～28.1(24.33±1.72)；APACHEⅡ评分8.46～16.55(15.61±2.09)分；慢性心力衰竭12例，慢性阻塞性肺疾病20例，呼吸衰竭5例，其他3例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 两组患者入ICU后即进行生命体征密切监护、对症治疗、常规护理等，维持患者水电解质平衡及生命体征稳定等。

1.2.1 对照组 予以ABCDEF集束化策略。组建集束化策略小组，由ICU科室主任担任组长，组员包括管床医师、责任护士、康复治疗师、呼吸治疗师。组员在干预开展前接受集束化策略相关知识和技能培训。ABCDEF集束化策略具体内容：①A为评估、预防和处理患者的疼痛。责任护士每天3次评估患者疼痛情况，评估工具为重症监护患者疼痛观察工具法(CPOT)，CPOT评分为3分及以上时需要予以相应措施缓解疼痛程度。②B为每日唤醒试验和自主呼吸试验。清晨时由管床护士对患者进行每日唤醒试验，评估其安全性，安全性通过后停止使用镇静、镇痛药物并进行每日唤醒；然后由呼吸治疗师对患者行自主呼吸试验的安全性进行评估，并由呼吸治疗师和管床护士共同对患者实施自主呼吸试验，调整呼吸机压力支持模式，密切观察患者生命体征；当患者完成3 min的自主呼吸后继续监测生命体征30 min，期间无异常后可撤机，若无法脱机则将呼吸机调整至干预前模式，于次日再次进行评估和试验。③C为选择镇痛剂和镇静剂。根据相关指南为患者选择适宜的镇痛剂和镇静剂，以患者的镇静评分量表(RASS)评分-2～1分、CPOT评分<3分为镇痛、镇静目标，达标时记录其用药剂量。④D为谵妄评估、检测。每次交班时由责任护士进行谵妄评分，当RASS评分≥3分时使用中文版ICU意识模糊评估表(CAM-ICU)对患者的注意力、逻辑思维、意识状态及意识水平4个方面进行评估，当量表中前2项结果为阳性且后2项中有一项为阳性则表明存在谵妄。⑤E为早期活动。患者若无运动相关禁忌证，入ICU 24 h后由康复治疗师指导早期运动，活动内容由患者具体病情分等级。RASS评分0～1分的患者意识清醒时可进行翻身、四肢活动等，2次/d，同时配合抗阻力训练；患者上肢肌力超过3级且意识清醒时，可在上个等级基础上每天在床边进行坐位练习；患者下肢肌力超过3级且意识清醒时，在上个等级基础上每天在座椅上练习坐位，若患者机体条件较好可在他人帮助下进行步行练习。⑥F为家庭参与和授权。即向家属介绍ICU环境及工作流程等，指导家属与患者积极沟通交流，鼓励家属尽早介入患者的日常护理中。

1.2.2 观察组 在ABCDEF集束化策略基础上联合实施早期目标导向康复锻炼。采用ICU活动量表(IMS)对患者具体病情进行评估，确定活动分级，制订早期目标导向康复训练方案，早期目标导向康复锻炼方案见表1。

表1 早期目标导向康复锻炼方案

1.3 观察指标 ①比较两组干预前后英国医学研究委员会量表(MBC-score)评分及ICU获得性衰弱发生率。MBC-score分别从患者上、下肢取3组肌肉进行肌力检测，评估其运动功能，总分60分，评分低于48分即诊断ICU获得性衰弱。②比较两组干预前后Barthel指数(BI)评分量表及IMS评分。采用BI评分量表评估患者生活自理能力，<20分表示患者存在严重功能缺陷，生活极度依赖外界帮助；20～40分表示患者生活很大程度需要帮助；40～60分表示患者生活一定程度需要帮助；60～100分表示患者基本可以生活自理。采用IMS评估患者活动能力，该量表包含11个项目，评分0～10分，其中0分表示患者无法进行自主活动，10分表示患者可独立行走，评分与患者活动能力呈正相关。③比较两组机械通气时间、ICU治疗时间、总住院时间。④比较两组并发症发生率，包括呼吸机相关性肺炎、压力性损伤、深静脉血栓形成。

2 结果

2.1 两组干预前后MBC-score评分及ICU获得性衰弱发生率比较 见表2。

表2 两组干预前后MBC-score评分及ICU获得性衰弱发生率比较

2.2 两组干预前后BI评分量表及IMS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后BI评分量表及IMS评分比较(分，

2.3 两组机械通气时间、ICU治疗时间、总住院时间比较 见表4。

表4 两组机械通气时间、ICU治疗时间、总住院时间比较

2.4 两组并发症发生率比较 见表5。

表5 两组并发症发生率比较(例)

3 讨论

ICU患者接受机械通气治疗时常需要卧床制动，影响肌肉蛋白分解和合成，进而对患者的肌力产生影响，最终影响机体的神经肌肉等生理功能[6-7]。ICU患者长时间接受机械通气治疗后易合并心、肺等疾病，增加ICU获得性衰弱发生率，严重影响患者预后，故早期采取有效措施进行干预具有重要临床意义。

ABCDEF集束化策略是基于集束化策略而改进的一种治疗护理性策略，而早期目标导向康复锻炼是临床一种促进机体功能恢复的康复训练。ABCDEF集束化策略通过多种措施和试验的整合干预，使应用效应叠加，且每个操作步骤均有相应的标准和流程，从而增强治疗的规范化和有效性[8]。ABCDEF集束化策略包括早期运动干预，有助于改善患者的肌肉功能，从而有效预防ICU获得性衰弱的发生。早期目标导向康复锻炼基于患者病情制订相应的递进式锻炼目标，在每日训练方案中逐步向目标过渡，从而通过锻炼不断提升患者的承受水平，改善患者肌力，降低ICU获得性衰弱发生风险[9]。长期机械通气治疗会导致呼吸机机械活动丧失，肌肉蛋白发生水解，且呼吸机功能丧失会进一步延长机械通气治疗时间，导致肌力丧失。而ABCDEF集束化策略通过针对性干预提高肌力，从而减少危险因素的影响，进而改善患者的日常活动能力。早期目标导向康复锻炼通过对患者进行评估分级，提高训练要求，向训练目标靠近，从而逐步改善患者的活动能力和生活自理能力。因此二者联合可增强患者肌力及运动强度，从而提升患者生活自理能力。研究结果显示，观察组ICU获得性衰弱发生率低于对照组(P<0.05)，MBC-score、BI、IMS评分高于对照组(P<0.01)，提示ABCDEF集束化策略与早期目标导向康复锻炼联合干预可改善患者肌力，降低ICU获得性衰弱发生风险，改善患者的活动能力和生活自理能力。

患者长时间接受机械通气治疗可导致呼吸肌疲劳，更加依赖呼吸机。ABCDEF集束化策略联合早期目标导向康复锻炼通过合理安排患者的训练计划，缩短患者的卧床时间，从而发挥锻炼呼吸功能的作用，进而降低患者对机械通气的依赖，缩短机械通气治疗时间，且通过逐步递进的训练方案，不仅有助于提高患者肌力和活动能力，对患者的生理及心理等功能均有促进作用，从而加速患者康复，缩短治疗时间[10]。结果显示，观察组机械通气时间、ICU治疗时间、总住院时间均短于对照组(P<0.05，P<0.01)。表明ABCDEF集束化策略联合早期目标导向康复锻炼可有效缩短呼吸机使用时长，逐步提高患者活动能力，从而降低治疗期间并发症发生风险。

综上所述，采用ABCDEF集束化策略联合早期目标导向康复锻炼对ICU机械通气治疗患者进行干预，逐步提高患者的肌力、运动强度，从而有效降低ICU获得性衰弱发生风险，缩短患者治疗时间，降低治疗期间并发症发生风险，值得临床推广。