右美托咪定联合布托啡诺对机械通气患者肺内分流的影响及镇痛、镇静作用

吴菊红，彭蒙蒙，邢 颍

1.天佑中西医结合肿瘤医院麻醉科，河南新郑 451100；2.河南省漯河市中医院麻醉科，河南漯河 462000

机械通气是帮助患者维持呼吸功能的常用方式，可为患者的救治争取时间，但该方式对镇痛、镇静要求极高，采取合理有效的麻醉方式，对缩短机械通气时间、减少并发症、稳定血流动力学具有积极意义[1-3]。右美托咪定为临床常用麻醉药物，属于高选择性α2受体激动剂，具有镇静、抗交感神经等作用，但其镇痛作用不明显[4]。布托啡诺可通过结合中枢神经阿片受体，起到强效镇痛作用[5]。研究指出，手术及麻醉均可致使机体产生应激反应，从而引发血压升高、心率加快等情况[6]。目前，关于临床上应用右美托咪定联合布托啡诺进行麻醉能否减轻机械通气患者机体应激反应的报道较少。基于此，本研究旨在探究右美托咪定联合布托啡诺在机械通气患者中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2019年2月至2022年2月天佑中西医结合肿瘤医院收治的进行机械通气的122例患者为研究对象，按麻醉方案不同分成对照组(接受右美托咪定麻醉，61例)及研究组(接受右美托咪定联合布托啡诺麻醉，61例)。研究组男34例，女27例；年龄41～68岁，平均(54.39±5.74)岁；临床诊断：肺部感染17例，呼吸衰竭31例，哮喘13例。对照组男36例，女25例；年龄40～67岁，平均(53.27±5.70)岁；临床诊断：肺部感染15例，呼吸衰竭32例，哮喘14例。纳入标准：需行机械通气维持呼吸功能；符合机械通气指征；临床资料完整；预计生存期>1个月。排除标准：张口极度困难、口腔结构损毁；严重恶性肿瘤；严重器质性病变；凝血功能异常；自身免疫性疾病；对本研究所用药物过敏；长期在重症监护室(ICU)接受治疗。两组性别、年龄、临床诊断比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2方法 两组均行机械通气，调整参数为通气百分比100%，吸入氧浓度50%，呼吸末正压3～5 cm H2O，监测血气分析指标，依照具体情况调整通气百分比，并逐渐缩短通气时间至完全脱机。均予以咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026)0.05 mg/kg麻醉诱导，气管插管。对照组：接受右美托咪定(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20130027)麻醉，取右美托咪定2 mL溶于50 mL生理盐水，麻醉诱导后以0.4 μg/kg/h持续泵注。研究组：在对照组基础上联合布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20143106)麻醉，取布托啡诺4 mL溶于50 mL生理盐水，以8 μg/kg/h持续泵注。

1.3观察指标 (1)比较两组麻醉相关指标(包括唤醒时间、疼痛程度、镇静深度、镇痛起效时间)。采用重症监护疼痛观察量表(COPT)评估气管插管后疼痛程度，共8分，分值越低，疼痛感越轻。 采用Richmond镇静躁动量表(RASS)评估气管插管后镇静深度，分值范围：-5～4分，-5分表示昏迷，-4分表示重度镇静，-3分表示中度镇静，-2分表示轻度镇静，-1分表示昏昏欲睡，0分表示平静、清醒，1分表示不安、焦虑，2分表示焦虑、躁动，3分表示极度躁动，4分表示存在攻击性。镇痛起效时间为麻醉实施前，以尼龙压力棒对局部皮肤疼痛机械压力阈值进行测量，待麻醉操作完成后，以同等疼痛机械压力进行测量，直至疼痛消失所用时间。唤醒时间判定标准：操作完成后，麻醉者呼唤患者姓名，并发出动手指、睁眼等口头指令，患者可作出相应反应所需时间。(2)比较两组术前1 h、气管插管时、术毕时心率(HR)、平均动脉压(MAP)、肺内分流量(Qs/Qt)。取不同时间点动脉血进行血气分析检测，Qs/Qt=[肺毛细血管血氧含量-动脉血氧含量(CaO2)]/(CaO2-混合静脉血氧含量)×100%。(3)比较两组术前1 h、气管插管时、术毕时脑部血液灌注指标[葡萄糖摄取率(GluER)、脑乳酸生成率(LacPR)]水平。记录各个时间点颈内静脉球部血、桡动脉血葡萄糖、乳酸水平，计算GluER、LacPR。(4)比较两组术前1 h、术后6 h、术后24 h应激指标[皮质醇(Cor)、肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NE)]水平。取静脉血4 mL，离心(转速3 000 r/min，半径8 cm，时间10 min)，取血清，采用放射免疫法检测上述指标水平。(5)比较两组不良反应发生率，包括心动过缓、呼吸抑制、谵妄、恶心等。

2 结 果

2.1两组麻醉相关指标比较 研究组COPT、RASS评分较对照组低，唤醒时间及镇痛起效时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组麻醉相关指标比较

2.2两组术前1 h、气管插管时、术毕时HR、MAP、Qs/Qt比较 气管插管时、术毕时研究组HR、MAP、Qs/Qt较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术前1 h、气管插管时、术毕时HR、MAP、Qs/Qt比较

2.3两组术前1 h、气管插管时、术毕时脑部血液灌注指标水平比较 气管插管时、术毕时研究组GluER、LacPR较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术前1 h、气管插管时、术毕时脑部血液灌注指标水平比较

2.4两组术前1 h、术后6 h、术后24 h应激指标水平比较 研究组术后6、24 h血清Cor、AD、NE水平较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术前1 h、术后6 h、术后24 h应激指标水平比较

2.5两组不良反应发生率比较 两组不良反应总发生率比较，差异有统计学意义(χ2=5.915,P<0.05)，见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

进行气管插管机械通气时易使患者产生剧烈疼痛、躁动不安，从而影响后续治疗，实施机械通气前对患者进行合理、有效的镇痛、镇静对减轻其痛苦及顺利进行操作具有积极意义[7]。

右美托咪定对脑干蓝斑核α2受体有较高的选择性，其可通过作用于α2受体抑制交感神经活性，刺激促睡眠通路，产生显著的镇静、抗焦虑、催眠等效果，其具有半衰期短、镇静程度易调节、作用时间短、起效快等优点，但单一应用时镇痛效果较弱，需增加用量才能达到较好的麻醉效果，但增加用量又会增加不良反应的发生风险[8-9]。有学者将右美托咪定应用于ICU短时间机械通气的患者，结果发现，其可有效缩短患者机械通气时间，但需加强用药监测，以降低不良反应的发生风险[10]。布托啡诺属于混合型麻醉药物，具有拮抗、激动双重效应，其镇痛效果相当于哌替啶的30～50倍，吗啡的4～8倍，具有较强的镇痛作用，且能对阿片μ受体产生部分拮抗作用，继而可有效减少不良反应的发生风险[11-12]。本研究中，研究组COPT、RASS评分较对照组低，唤醒时间及镇痛起效时间较对照组短，气管插管时、术毕时研究组HR、MAP、Qs/Qt较对照组低，且研究组不良反应总发生率(3.28%)较对照组(16.39%)低，提示右美托咪定联合布托啡诺应用于机械通气患者的麻醉效果显著，可有效维持术中血流动力学稳定性，降低肺内分流，提升用药安全性。右美托咪定主要作用靶点为蓝斑核，可发挥显著镇静、镇痛效果，提升麻醉深度，且右美托咪定在机体中代谢速度快，可缩短患者唤醒时间，此外，其还可抑制机体次黄嘌呤及丙二醛的生成，从而减轻机体缺血再灌注损伤，降低Qs/Qt，加之布托啡诺代谢产物可激动阿片κ受体，同时对阿片μ受体产生拮抗、激动双重药理效果，从而发挥显著镇痛作用，二者可相互协同，进一步维持机体血流动力学稳定性，提升整体麻醉效果，减少不良反应的发生。

研究指出，机体出现适当应激可提升对外界刺激的抵抗能力，但当机体处于过度应激状态时，易导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴被激活，造成机体血清Cor、AD、NE呈过度表达状态，通过检测上述指标水平，可掌握机体应激反应程度[13]。另有研究指出，当机体处于过度应激状态时，还可致使脑血流速度加快，氧耗增加，血流灌注减少，正常情况下脑氧代谢率变化和脑血流量一致，当脑氧代谢率增加时可使脑血管扩张，使脑血流量增加，二者比例失衡，可造成大脑出现无氧酵解，血乳酸堆积[14]。本研究显示，气管插管时、术毕时研究组GluER、LacPR较对照组高，术后6、24 h研究组血清Cor、AD、NE水平较对照组低，由此推测，右美托咪定联合布托啡诺应用于机械通气患者可通过抑制中枢神经兴奋性，降低中枢神经敏感性，阻断交感神经，减轻机体应激反应，维持脑部血液灌注稳定性。

综上所述，右美托咪定联合布托啡诺可有效提高对机械通气患者的镇痛、镇静效果，减轻应激反应，降低肺内分流，维持血流动力学、脑部血液灌注稳定性，用药安全性高。