血浆置换联合激素冲击治疗对ANCA相关性血管炎肾损伤患者临床实验室指标水平的影响*

陈 扬，何 娟，王梦秋，王 薇

1.空军军医大学第二附属医院输血科，陕西西安 710038；2.西安市第一医院肾脏内科，陕西西安 710002；3.空军军医大学第二附属医院肾内科，陕西西安710038；4.陕西省第二人民医院肾脏内科，陕西西安 710005

抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎是一种自身免疫性疾病，是由于中小血管受损导致的全身多系统病变，在临床上可分为3种类型：显微镜下多血管炎(MPA)、肉芽肿性血管炎(GPA)及嗜酸性肉芽肿性血管炎(EGPA)[1]。该病的临床特点为起病急，发病时可快速累及多个组织器官，如肾脏、肺、皮肤和大小关节等，患者的病情极为危重[2]。当ANCA相关性血管炎累及肺组织时患者可表现为肺出血、急性呼吸衰竭等；当ANCA相关性血管炎累及肾脏组织时患者常表现为急进性肾小球肾炎。有研究表明，该病如果诊断、治疗不及时可导致患者死亡或进展为终末期肾衰竭[3]。ANCA相关性血管炎的实验室检查特点为患者血清中ANCA呈阳性，且抗体滴度与该病的活动程度相关，这一特点为该病的诊断和治疗提供了方向[4]。血浆置换是一种去除循环血浆中致病大分子物质(如免疫球蛋白)的方法，被认为是循环免疫复合物和自身抗体介导的系统性自身免疫性疾病的有效治疗方法[5]。依据血浆置换治疗的原理及ANCA相关性血管炎的发病机制，血浆置换治疗对患者具有一定的效果，但是血浆置换治疗能改善患者哪些实验室指标，能否改善患者的肾功能等仍不明确。本研究选取空军军医大学第二附属医院肾内科近年来收治的ANCA相关性血管炎肾损伤患者为研究对象，旨在探讨血浆置换联合激素冲击治疗对ANCA相关性血管炎肾损伤患者临床实验室指标水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年9月至2021年10月在空军军医大学第二附属医院肾内科接受治疗并确诊为ANCA相关性血管炎肾损伤(经肾脏穿刺活检确诊)的患者共40例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组各20例。研究组中男9例，女11例；年龄27～82岁，平均(58.70±14.06)岁。对照组中男9例，女11例；年龄45～80岁，平均(64.70±8.09)岁。纳入标准：符合ANCA相关性血管炎的诊断标准[6]；患者年龄>18岁；按照欧洲风湿病联盟系统性血管炎工作组制定的分级诊断标准，患者伴有严重肾损伤，血清肌酐(Scr)增长至3倍以上，或进行肾脏替代治疗[7]。排除标准：继发性血管炎。研究组和对照组患者的年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象知情同意。

1.2方法

1.2.1实验室指标检测 两组患者在治疗前后检测血清免疫球蛋白G(IgG)、清蛋白(ALB)、肾功能指标[Scr、尿素氮(BUN)、尿沉渣红细胞计数(URBC)、24 h尿蛋白定量]、炎症指标[降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)]、血常规[血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)]、凝血指标[活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)]水平。

1.2.2治疗方案 (1)研究组患者采用血浆置换联合激素冲击治疗。血浆置换由输血科医生实施完成，使用仪器为COBE Spectra血细胞分离机，所有操作均按照仪器标准操作规程进行，枸橼酸钠抗凝剂抗凝，置换液为新鲜冰冻血浆2 400～3 400 mL，设置采血速度为50 mL/min，回输速度为50 mL/min，抗凝剂与全血混合比为1∶12，离心速度设定为5 000 r/min。治疗过程中密切监测患者生命体征，在患者能耐受的情况下治疗至循环血量达预设定值，连续进行5 d血浆置换(每天1次)，5 d后改为隔日1次，血浆置换次数为7次。每次血浆置换治疗后联合激素冲击治疗，激素冲击的治疗方案为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠第1天0.5 g，第2天1.0 g，第3天1.0 g。治疗结束后24 h复查患者IgG、ALB、Scr、BUN、URBC、24 h尿蛋白定量、PCT、CRP、血常规、凝血指标等。(2)对照组只采用激素冲击治疗。治疗方案为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠第1天0.5 g，第2天1.0 g，第3天1.0 g。治疗结束后24 h复查指标同研究组。

1.2.3观察指标 比较治疗前后两组患者IgG、ALB、肾功能指标、炎症指标、血常规、凝血指标水平。

2 结 果

2.1两组治疗前后IgG水平比较 两组治疗后IgG水平均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后IgG水平比较

2.2两组治疗前后肾功能指标水平比较 两组治疗后Scr、BUN水平均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组治疗后URBC水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组治疗前后BUN水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后肾功能指标水平比较

组别nURBC(个/微升)治疗前治疗后24 h尿蛋白定量(mg)治疗前治疗后研究组20356.46±135.79210.88±89.01*2 178.05±541.631 358.03±262.05对照组20132.25±39.14147.59±39.621 453.35±383.991 386.03±362.51t-1.587-0.650-1.0920.063P0.1210.5200.2820.950

2.3两组治疗前后ALB水平比较 两组治疗前后ALB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组治疗后ALB水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组治疗后ALB水平较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后ALB水平比较

2.4两组治疗前后凝血指标水平比较 对照组治疗后APTT水平较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗前后TT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组治疗后Fib水平高于对照组，且研究组治疗后Fib水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后凝血指标水平比较

2.5两组治疗前后炎症指标、血常规指标水平比较 两组治疗前后PCT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗前CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组治疗后CPR水平低于对照组，且研究组治疗后CPR水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前后Hb、PLT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗后PLT水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5、6。

表5 两组治疗前后炎症指标水平比较

表6 两组治疗前后血常规指标水平比较

3 讨 论

ANCA是存在于人体内的一类自身抗体，其在机体中发挥主要作用的成分是抗中性粒细胞胞质成分，其靶抗原由丝氨酸蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)组成[8]，该抗体导致临床常见的疾病有MPA、GPA、EGPA等[9]。国外研究报道，约20%的ANCA相关性血管炎患者在5年内可进展至终末期肾衰竭[10]，无论何种类型的ANCA相关性血管炎，患者肾脏受累的发生率为80.0%～87.1%[11-12]。ANCA相关性血管炎患者肾损伤发生机制与中性粒细胞凋亡、血管内皮功能障碍及持续性的炎症反应紧密相关[13-14]。ANCA相关性血管炎肾损伤后往往进展迅速，若不及时诊断治疗，可引起肾功能进行性下降，致死率较高。由于对ANCA相关性血管炎尚无标准化的治疗方案，目前根据临床经验常采用甲泼尼龙联合环磷酰胺进行治疗，激素冲击治疗是目前常用的ANCA相关性血管炎诱导缓解方法，但仍有部分患者病情控制不佳，原因在于患者个体病情差异较大、诊断延迟、病情进展迅速和用药强度调整难以精准把握等，此外该治疗方案不良反应发生率高，且患者的复发率高[15-16]。基于此，空军军医大学第二附属医院肾内科和输血科进行多学科联合诊疗，提出在以往常规激素冲击治疗的基础上增加血浆置换治疗，并观察上述治疗方案能否解决患者治疗后实验室指标水平改善不理想、患者复发率高等问题。本研究结果显示，治疗后研究组IgG、Scr、BUN、URBC水平均较治疗前明显下降(P<0.05)，提示血浆置换联合激素冲击治疗ANCA相关性血管炎肾损伤减轻了患者血尿症状，降低了Scr、BUN水平，在肾脏保护方面起着较为显著的作用。治疗前后研究组Hb水平差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与患者进行血浆置换治疗后及时复查血常规有关，患者复查后如达到输注红细胞指征均及时输注了红细胞，因此Hb水平未下降。治疗后研究组CRP、Fib水平均较治疗前下降(P<0.05)，这说明进行血浆置换治疗可以有效去除患者体内的炎症因子，使患者的炎症指标水平在短时间内得到有效改善；Fib水平的降低可能与血浆置换过程中患者Fib的损耗相关，也可能与大量的血浆置换液输入患者体内后引起Fib稀释性降低相关。治疗后，研究组ALB水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组治疗后ALB水平较治疗前降低(P<0.05)；治疗前后研究组凝血指标APTT、TT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，这是因为进行血浆置换时，置换液常采用大量的冰冻血浆，其含有大量的ALB和凝血因子，故使研究组患者体内ALB水平与治疗前比较无明显变化，凝血功能总体上也与治疗前比较无明显变化。治疗后，对照组PLT水平均较治疗前下降(P<0.05)，这可能与患者使用大量激素冲击治疗时的应激反应有关，而研究组血浆置换时可能会引起血小板损耗，但这并不是引起PLT降低的主要原因。

本研究也存在一定的局限性，如没有对患者进行跟踪随访，在后续的研究中将会尽可能完善患者出院后的随访数据，如出院后患者病情有无复发、有无并发症、有无进行透析治疗及患者的生存质量等。血浆置换治疗存在对血浆需求量大、治疗费用高等问题，在目前血浆供应紧张的情况下，极大地限制了其临床应用。在以后的临床工作中，可以采用双重血浆置换，双重血浆置换是将初次分离后的致病血浆进行二次分离，最后再将去除致病因素的血浆和血液有形成分输回患者体内的一种方法，具有安全性高、血浆消耗量少的特点，既可改善患者各项实验室指标，又可节约血浆资源，降低患者治疗费用。

综上所述，血浆置换联合激素冲击治疗ANCA相关性血管炎肾损伤安全、有效，可改善患者肾功能，值得在临床工作中进一步推广使用。