常见鞍区肿瘤患者视网膜微血管密度与视野损害的相关性研究

汤 洋，徐 婧，瞿远珍，张旭乡，杨 柳，李 燕，娄雅凝，贾 旺

0 引言

垂体腺瘤、颅咽管瘤是鞍区常见的肿瘤，肿瘤的生长可导致视神经轴浆运输和供血障碍，引起患者视神经和视功能损伤，降低患者的生存质量。因此，发现患者的视神经损伤对制定治疗策略起着重要的作用。随着影像学技术的发展，判断患者是否出现视神经损伤已经不再单纯依靠视野检查，既往的研究发现，神经纤维层厚度(retinal nerve fiber layer,RNFL)和神经节细胞复合体层厚度(ganglion cell layer complex,GCC)变薄是评估视神经损伤的敏感指标[1]。光学相干断层血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)是一种定量测量视网膜黄斑及视乳头周围区域血管密度(vascular density,VD)的无创性检查方法，具有较高的重复性和稳定性，已广泛应用于视网膜和其他视神经疾病[2-7]。近期研究发现垂体腺瘤患者的视乳头旁放射状毛细血管网(radial peripapillary capillary，RPC)和黄斑区浅层毛细血管丛(superficial retinal capillary plexus,SRCP)密度较健康对照组降低[8-16]，视网膜VD不仅与视野变化相关，还与视网膜厚度相关，但样本量均较小。受此启示，我们应用OCTA研究常见鞍区肿瘤患者视网膜微血管密度变化，及其与视野损伤相关性的大样本研究，探讨OCTA应用于评估视神经损伤的可行性。

1 对象和方法

1.1对象横断面研究，选取2018-10/2022-05在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科和眼科就诊的垂体腺瘤和颅咽管瘤患者157例292眼的临床资料。纳入标准:(1)经头颅磁共振成像(MRI)确认为颅内占位性病变，存在视交叉受压，术后病理证实为垂体腺瘤或颅咽管瘤;(2)双眼随机眼压<21mmHg;(3)视野结果的假阴性率、假阳性率均<33%，固定损失<20%[9];(4)OCTA图像质量评分60分以上者。排除标准：(1)复发脑肿瘤、颅脑外伤、手术史、高血压、糖尿病患者;(2)其他眼病患者(如青光眼、高度近视、任意眼6.0D以上的远视或3.0D的散光、弱视、黄斑前膜、黄斑变性、糖尿病视网膜病变、视网膜动脉/静脉阻塞、视神经炎、其他缺血性视神经病变)；(3)既往可能影响视网膜VD的眼部手术史;(4)存在视盘水肿和已知的全身性或炎性疾病(如癌症和多发性硬化)。收集同期就诊于首都医科大学附属北京天坛医院眼科患者的家属、本院学生及工作人员90例180眼作为对照组。纳入标准:(1)眼科常规检查无异常；(2)无高血压、糖尿病或其他影响视网膜和视神经的眼部和全身性疾病患者；(3)无视盘水肿的患者。本研究经本院伦理委员会批准(No.KYSQ2018-128-01)，向受试者详细解释说明本研究目的，并征得所有受试者同意。

1.2方法

1.2.1视野检查应用Humphrey全自动视野计(版本1.4.1.5)，采用24-2阈值检测程序。

1.2.2OCTA检查使用Avanti RTVue XR OCT (版本 V.2017,1,0,155)进行检查。测量分析黄斑和视神经乳头区的VD。视网膜VD定义为毛细血管面积在局部区域的百分比。RPC扫描以视盘为中心，直径为4.5mm，扫描深度为ILM-NFL;基于Garway Heath方法，自动分为8个子区[鼻上(NS)；鼻下(NI)；下鼻(IN)；下颞(IT)；颞下(TI)；颞上(TS)；上颞(ST)和上鼻(SN)]。SRCP密度扫描以黄斑中央凹为中心，直径6mm，深度为自内界膜至内丛状层向上10μm；黄斑区深层毛细血管丛(deep retinal capillary plexus,DRCP)密度扫描以黄斑中央凹为中心,直径6mm，深度为从内丛状层向上10μm至外丛状层向下10μm。根据早期治疗糖尿病视网膜病变研究(ETDRS)网格将黄斑区以中央凹为中心自动分为四个象限(上、颞、下和鼻侧)，中心凹区(fovea)是黄斑中心直径为1mm的最小圆圈内的区域，旁中心凹区(para)是两个直径分别为1和3mm的圆圈之间的环形区域。周围中央凹区(peri)是直径为3mm和6mm的两个圆之间的环形区域(图1)。

图1 OCTA检查视网膜血管密度分区 A:RPC密度的Garway Heath分区；B:SRCP及DRCP密度的ETDRS分区。

统计学分析：采用SPSS 23.0软件进行分析，非正态分布数据用M(P25，P75)表示，采用秩和检验(Mann-WhitneyU检验)。性别差异采用卡方检验。采用Spearman相关分析方法分析相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1对照组和鞍区肿瘤组患者一般资料比较本研究共纳入鞍区肿瘤患者157例292眼，男83例150眼，女74例142眼，右眼148只，左眼144只，年龄9～68[44.5(34，52)]岁。对照组90例180眼，男38例76眼，女52例104眼；年龄9～76[45(32，54)]岁。对照组与鞍区肿瘤组患者年龄(Z=-0.17，P=0.87)、性别(χ2=3.73，P=0.06)比较差异均无统计学意义。

2.2不同鞍区肿瘤组患者一般资料比较鞍区肿瘤组患者中垂体腺瘤患者82例152眼，男42例77眼，女40例75眼，年龄17～64[45(38，52)]岁；颅咽管瘤患者75例140眼，男41例73眼，女34例67眼，年龄9～68[41(29.25，52.75)]岁，不同鞍区肿瘤组间患者年龄(Z=-1.65，P=0.10)、性别(χ2=0.06，P=0.45)比较差异均无统计学意义。

2.3不同组间RPC密度比较

2.3.1对照组与鞍区肿瘤组患者RPC密度比较鞍区肿瘤组患者RPC密度(除IT外)均较对照组降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 对照组与鞍区肿瘤组患者RPC密度比较

2.3.2不同鞍区肿瘤组患者RPC密度比较颅咽管瘤组患者RPC血管密度(除NS、IN、IT和TS象限外)较垂体腺瘤组更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同鞍区肿瘤组患者RPC密度比较

2.4不同组间SRCP密度比较

2.4.1对照组与鞍区肿瘤组患者SRCP密度比较鞍区肿瘤组患者SRCP密度(除外Para-S及Peri-T象限)较对照组降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 对照组与鞍区肿瘤组患者SRCP密度比较

2.4.2不同鞍区肿瘤组患者SRCP密度比较鞍区肿瘤组与颅咽管瘤组患者Peri-I SRCP密度比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余各象限SRCP密度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 不同鞍区肿瘤组患者SRCP密度比较

2.5不同组间DRCP密度比较

2.5.1对照组与鞍区肿瘤组患者DRCP密度比较鞍区肿瘤组患者的Fovea区DRCP密度较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各象限DRCP密度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 对照组与鞍区肿瘤组患者DRCP密度比较

2.5.2不同鞍区肿瘤组患者DRCP密度比较不同鞍区肿瘤组患者DRCP密度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 不同鞍区肿瘤组患者DRCP密度比较

2.6不同组间黄斑无血管区面积比较

2.6.1对照组与鞍区肿瘤组患者黄斑无血管区面积比较鞍区肿瘤组患者的黄斑无血管区面积较对照组扩大[0.32(0.25，0.39)vs0.28(0.23，0.38)mm2]，差异有统计学意义(Z=-2.24，P<0.05)。

2.6.2不同鞍区肿瘤组患者黄斑无血管区面积比较垂体腺瘤组患者的黄斑无血管区面积与颅咽管瘤组患者比较差异无统计学意义[0.32(0.26，0.38)vs0.31(0.23，0.40)mm2，Z=-0.21，P>0.05]。

2.7鞍区肿瘤患者视网膜微血管密度与视野参数的相关性

2.7.1鞍区肿瘤组患者视野参数鞍区肿瘤组患者视野MD值为-4.33(-12.22，-1.85)dB，PSD值为3.37(1.91，8.82)dB，VFI为92(65,97)%。

2.7.2鞍区肿瘤组患者RPC密度与视野参数的相关性鞍区肿瘤组患者各象限RPC密度与MD、VFI正相关，与PSD负相关(均P<0.05)，见表7。

表7 鞍区肿瘤组患者RPC密度与视野参数的相关性

2.7.3鞍区肿瘤组患者SRCP密度与视野参数的相关性鞍区肿瘤组患者各象限SRCP密度与MD正相关，除Para-T像限外，各象限SRCP密度均与VFI正相关，与PSD负相关(均P<0.05)，见图2。

图2 鞍区肿瘤组患者各象限SRCP密度与视野参数的相关性 A:SRCP密度与MD的相关性；B:SRCP密度与PSD的相关性；C:SRCP密度与VFI的相关性。当P≥0.05时，不显示rs数值。Fovea：黄斑中心凹；Para-T：旁中心凹区颞象限；Para-S：旁中心凹区上象限；Para-N：旁中心凹区鼻象限；Para-I：旁中心凹区下象限；Peri-T：周围中心凹区颞象限；Peri-S：周围中心凹区上象限；Peri-N：周围中心凹区鼻象限；Peri-I：周围中心凹区下象限。

2.7.4鞍区肿瘤组患者DRCP密度与视野参数的相关性DRCP密度仅在Fovea区与MD正相关(rs=0.160，P<0.05)、与PSD负相关(rs=-0.179，P<0.001)、与VFI正相关(rs=0.191，P<0.001),见表8。

表8 鞍区肿瘤组患者DRCP密度与视野参数的相关性

2.7.5鞍区肿瘤组患者黄斑无血管区面积与视野参数的相关性黄斑无血管区面积MD、PSD、VFI均无相关性(rs=-0.04，P=0.49；rs=0.06，P=0.34；rs=-0.06，P=0.30)。

3 讨论

视交叉是扁平长方形结构，被软脑膜包裹，位于基底池的蛛网膜下腔内，隔着基底池的交叉池与下方的鞍膈相对。垂体肿瘤的生长可以向后向上压迫视交叉，当突破鞍膈后，就可能导致视神经传导阻滞和供血障碍，引起视交叉损害。颅咽管瘤起源于垂体柄结节部，沿垂体柄生长，与下丘脑功能损害关系密切[17]。

我们的研究发现，鞍区肿瘤患者的RPC密度(除外IT象限)较对照组降低，而SRCP密度，除Para-S、Peri-T象限外，其余象限均较对照组降低。RPC密度的降低，在颞象限和鼻象限更为显著，这可能与鞍区肿瘤患者RNFL厚度特征性的带状萎缩或领结样萎缩有关。RPC是起源于视盘的平行于RNFL轴突的径向小动脉，为神经节细胞提供血液和营养[18]。Lee等[9]对36例因颅内肿瘤导致视交叉受压的患者进行研究发现，RPC和SRCP密度与RNFL和GCC厚度存在正相关，亦与视野缺损存在显著相关性。Wang等[12]和Suzuki等[19]亦发现相似的结果。这可能与视交叉受压患者的神经节细胞和轴突损伤导致其营养需求减少，引起相应区域视网膜灌注的继发性减少有关。我们的研究进一步证实了，鞍区肿瘤患者的视网膜微血管密度与视野损伤间的相关性，视野损伤越重，微血管密度越低。而黄斑无血管区面积较对照组的扩大，亦从另一个侧面反映了鞍区肿瘤患者视网膜微血管的萎缩。

与既往研究不同的是，我们的研究发现，颅咽管瘤组患者的SN、ST、NI、TI象限的RPC密度较垂体腺瘤组更低，考虑可能与垂体瘤为腺样肿瘤，颅咽管瘤为囊性肿瘤且常有钙化有关，亦可能与肿瘤起源位置不同，颅咽管瘤对视交叉的压迫较垂体腺瘤更重有关。我们前期的研究[20]发现，颅咽管瘤组患者的RNFL和GCC厚度较垂体腺瘤组更薄。因此，与视网膜厚度相关的视网膜血管密度的降低亦呈现颅咽管瘤组患者更低的结果。

综上所述，鞍区肿瘤患者的RPC和SRCP密度较对照组显著降低，颅咽管瘤患者的RPC密度较垂体腺瘤组患者更低。RPC和SRCP密度与视野损害存在相关性，视神经损害越严重，患者的视网膜血管密度越低。对于无法配合视野检查的患者，OCTA检查也是一种发现视神经损伤的检测手段。在临床工作中，将OCTA检查与视野检查结合起来，更有助于发现患者的视神经损伤，指导治疗方案。