小梁切除术后过度眼球按摩致角膜曲率改变1例

敬晋 李翔骥 谢琳

作者单位：重庆医科大学附属第三医院眼科，重庆 401120

患者，男，27岁，因“双眼虹视1月余，左侧头部不适1 周”来重庆医科大学附属第三医院眼科就诊。既往双眼近视性屈光不正。眼部检查示：右眼裸眼视力为0.2，左眼为0.2；右眼眼压为16.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼为14.0 mmHg；双眼角膜透明，角膜后散在大小不等的色素性角膜后沉着物（Keratic precipitates，KP），前房深度>3角膜厚度（Corneal thickniss，CT），Tyn（-），虹膜纹理清，未见粘连，中周部虹膜后凹，瞳孔圆，直径约4 mm，对光反射迟钝，晶状体透明，瞳孔区晶状体表面见色素颗粒，视乳头色淡，视杯大，上下盘沿窄，视乳头损害分级（Disc damage likelihood scale，DDLS）6～7级。验光检查示：右眼验光为-1.50DS/-0.50DC×100=0.6，左眼为-1.50DS/-0.75DC×60=0.7。视野检查示：双眼管状视野。角膜地形图示：双眼顺规散光，右眼中央角膜厚度为601 μm，左眼为594 μm（见图1）。房角镜检查示：双眼房角开放，色素Ⅲ～Ⅳ级（见图2）。超声生物显微镜检查示：双眼虹膜反向膨隆（见图3）。诊断：双眼色素性青光眼，双眼屈光不正。入院后先后行左眼及右眼小梁切除术，术中使用丝裂霉素C，术中无其他并发症发生。术后3 d，右眼眼压为5.4～10.2 mmHg左眼6.9～11.7 mmHg。术后半个月，门诊复查时，嘱患者行眼球按摩，上转眼球，朝眼球中心的方向按压下方巩膜，每天按摩2次，每次20下。患者术后坚持按摩眼球，未行其他眼部操作及药物治疗，未定期复查。术后1年，患者诉戴镜后仍视物模糊。眼压检测示；右眼12.5 mmHg，左眼11.6 mmHg。验光检查示：右眼为-0.5DS/-6.00DC×60=0.5，左眼为-0.50DS/-6.00DC×115=0.6。嘱患者停止按压眼球，定期随访，随访至术后21个月，复查角膜地形图示：角膜K值发生明显变化（见图4）。

图1.双眼色素性青光眼手术前角膜地形图检查A：右眼角膜呈顺规散光，中央角膜厚度为601 μm；B：左眼角膜呈顺规散光，中央角膜厚度为594 μmFigure 1.Preoperative corneal topography examination of the eyes with pigmentary glaucomaA: Right eye with-the-rule astigmatism,the central corneal thickness was 601 μm;B: Left eye with-the-rule astigmatism,the central corneal thickness was 594 μm.

图2.双眼色素性青光眼手术前双眼房角镜检查A：右眼；B：左眼。双眼前房角开放，大量色素附着于小梁网Figure 2.Preoperative gonioscopy of the eyes with pigmentary glaucomaA: Right eye;B: Left eye.Anterior chamber angle was widened and plenty of pigment particles were deposited on the trabecular meshwork in both eyes.

图3.双眼色素性青光眼手术前超声生物显微镜检查A：右眼；B：左眼。双眼虹膜呈凹陷外观Figure 3.Preoperative UBM (ultrasound biomicroscopy) of the eyes with pigmentary glaucomaA: Right eye;B: Left eye.Appearance of iris concavity in both eyes.

图4.双眼色素性青光眼术后各时间点角膜地形图情况A-D：分别为术后12、15、18、21个月的角膜地形图Figure 4.Postoperative corneal topography examination of the eyes with pigmentary glaucomaA-D: Respectively 12,15,18,21 months post-operation.OD,right eye;OS,left eye.

讨论

小梁切除术是临床上治疗青光眼的经典术式，目的是建立新的房水引流通道[1]，使房水通过此通道引流至结膜下，再通过结膜的毛细血管及淋巴管吸收，从而达到降眼压的作用。手术成功的关键在于形成通畅的滤过通道和功能性滤过泡，而眼球按摩是形成和维持滤过通道和滤过泡形态的重要手段[2]。

眼球按摩改善眼压的机制可能有以下几点：按摩后滤过泡隆起，房水通过外流通道从眼内引流到结膜下、眼压即刻下降，同时通过眼球按摩，流出的房水可能稀释了结膜下及巩膜瓣下的部分炎症因子和纤维蛋白，减轻了滤过泡的炎症反应[3]。按摩眼球可能发生的并发症有浅前房、前房出血、滤过泡内血肿、滤过泡破裂、虹膜嵌顿、黄斑病变、脉络膜出血以及晶体脱位[4]等。但鲜有文献报道青光眼术后眼球按摩对角膜的影响。

本例患者在行小梁切除术后，常规行眼球按摩，角膜曲率发生了明显的改变，K1值变小，K2值变大，散光明显增加，且轴向发生明显变化，右眼角膜陡峭轴轴向逆时针旋转，最终固定在约150°轴位，左眼角膜陡峭轴轴向顺时针旋转，最终固定在约30°轴位。我们分析影响角膜曲率的机制可能存在以下几个方面：①对角膜的直接损伤，过度用力的按压眼球，造成机械性牵拉角膜薄弱的区域，使角膜受力的部分变扁平，未受力的部分变陡峭[5]。本例中，患者按摩眼球着力点在双眼颞下方，按摩后角膜的陡峭轴分别改变为右眼约150°，左眼约30°，角膜受力方向与角膜陡峭轴改变的方向垂直，与该机制相符。②按摩眼球，眼内压骤然升高，产生的压力可能导致角膜内胶原重新排列，从而影响角膜的生物应力[6]。本例患者过度用力按摩眼球，必然导致按摩瞬间眼内压升高，符合该机制。Turner等[7]在使用恒河猴研究揉眼对眼压的影响的实验中，发现揉眼可使眼内压瞬时显著升高，比基线眼压高80～150 mmHg。③按摩眼球使角膜温度升高，导致角膜胶原蛋白酶等组织蛋白酶的活性改变，从而造成角膜的生物力学的改变[8]。④角膜内皮细胞发生改变，引起角膜生物力学改变。长期高眼压及角膜后沉积物对角膜有毒性影响，可引起角膜内皮细胞大小及形态异常改变[9]。但本例患者随访中，我们使用角膜内皮镜观察角膜内皮密度、大小及形态均未见改变，故该机制有待进一步研究。本例青光眼患者手术后按摩眼球致角膜曲率改变原因分析如下：①患者于按摩前后测眼压发现，按摩力度越大，测得眼压越低，患者为获得较低的眼压，按摩力度过大，且实际按摩频率过多，每日按摩7～10次，每次按摩30～50下；②观察患者眼球按摩后发现，患者未上转眼球，故造成部分着力点直接于颞下方角膜。③患者按摩时间过长，术后过度按摩1年。Henderer等[10]在1项前瞻性研究中发现，眼球按摩对术后后期眼压控制基本没有作用。

目前，该患者角膜曲率改变已趋于稳定，但仍需延长随访时间，观察角膜形态变化。因此，对于抗青光眼术后眼球按摩，需注意着力点、力度与按压频率，并定期于门诊随访予以规范按摩动作，随访角膜地形图，以便及时发现角膜形态变化。该患者角膜生物力学及结构相关改变仍有待进一步研究。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明敬晋：收集数据及分析；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。李翔骥：修改论文中英文部分、结果及结论。谢琳：提出诊断和治疗意见及主刀手术；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修